何瑾

(澠池縣中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 三門峽 472400)

近年來隨著我國二孩政策開放，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)數(shù)量隨之增加。產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，子宮下段菲薄、瘢痕隱性破裂、胎盤前置血竇豐富者產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)更高，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失血性休克，繼發(fā)凝血功能障礙，甚至威脅產(chǎn)婦生命[1-2]。既往臨床多采用縮宮素、縫合術(shù)預(yù)防出血，可有效增強(qiáng)子宮收縮，減少出血，但個(gè)體差異顯著，止血效果有限。近年來，隨著縫合技術(shù)改進(jìn)，子宮下段連續(xù)折疊縫合及宮腔-陰道壓塞止血成為簡(jiǎn)單有效的止血方式，在降低產(chǎn)后出血率方面取得顯著效果。基于此，本研究探討子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年2月澠池縣中醫(yī)院收治的90例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，接受常規(guī)縫合的42例為常規(guī)組，接受子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血的48例為觀察組。常規(guī)組：年齡23～40歲，平均(29.50±3.08)歲；孕周37～42周，平均(38.74±0.57)周；合并胎盤前置3例。觀察組：年齡22～40歲，平均(30.02±3.15)歲；孕周37～42周，平均(39.01±0.51)周；合并胎盤前置4例。常規(guī)組和觀察組年齡、孕周、胎盤前置情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②有剖宮產(chǎn)史；③符合剖宮產(chǎn)指征，擬行剖宮產(chǎn)分娩；④孕周37～42周。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前超聲檢查胎兒發(fā)育異常；②凝血功能障礙；③合并感染性疾病。

1.3 止血方法常規(guī)組接受常規(guī)縫合：常規(guī)縫合切口，若未能有效止血?jiǎng)t行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，必要時(shí)切除子宮，以保證產(chǎn)婦生命安全。觀察組接受子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血：在子宮下段做橫切口，縫合前識(shí)別子宮下段與膀胱底交界面；以可吸收1號(hào)縫線于子宮橫切口左頂端外約0.5 cm(上下邊緣約1.5 cm)漿肌層內(nèi)縫合第1針；第2針于距離進(jìn)針處1.5 cm處進(jìn)行縫合；于膀胱底、子宮下段界處上方2 cm漿肌層處再次進(jìn)針，縫針于肌層下潛行，注意保持適當(dāng)深度，潛行過程避免穿透蛻膜，于切緣處穿出縫針；于切緣漿肌層再次進(jìn)針，于子宮體與子宮下段交界位置下約1 cm處出針，輕拉縫線，以促進(jìn)子宮下段表現(xiàn)為縱向折疊，第3、4針于第2針間隔1.5 cm處進(jìn)針，縫合方法同第2針，右側(cè)頂端縫合方法同第1針；行漿膜層返轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，縫合后保證子宮下段縱向折疊2～3 cm。術(shù)后給予兩組20 U縮宮素溶于500 mL生理鹽水中靜滴。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1止血效果 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血≤50 mL·h-1，生命體征平穩(wěn)，子宮輪廓清楚，宮體有皺褶，下段折疊縮短平整，尿量正常為有效；否則為無效。

1.4.2圍手術(shù)期指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間及產(chǎn)后2、24 h出血量，出血量以稱重法和容積法測(cè)量。

1.4.3凝血因子 于術(shù)前、術(shù)后24 h分別采集患者空腹靜脈血3 mL，以凝固法檢測(cè)凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平。

1.4.4并發(fā)癥 包括子宮下段收縮差、腹腔粘連。

2 結(jié)果

2.1 止血效果常規(guī)組止血有效37例，無效5例；觀察組止血有效48例。觀察組止血有效率[100%(48/48)]較常規(guī)組[88.10%(37/42)]低(χ2=3.994，P=0.046)。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)后2、24 h出血量、輸血量均少于常規(guī)組，住院時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 凝血因子術(shù)前，兩組凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h 兩組凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均較術(shù)前升高，且觀察組凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h凝血因子水平比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術(shù)后子宮下段收縮差發(fā)生率、腹腔粘連發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

妊娠12周后，子宮下段逐漸伸展、拉長(zhǎng)、變薄，瘢痕子宮孕婦再次接受剖宮產(chǎn)分娩時(shí)子宮肌層因?qū)m內(nèi)侵入性操作造成損傷，子宮肌層收縮力減弱，產(chǎn)程延長(zhǎng)，極易引發(fā)產(chǎn)后出血。因此，應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防性止血方案[4-7]。

縫合術(shù)為目前臨床常用止血方案，但無法有效縮短子宮下段長(zhǎng)度。子宮下段連續(xù)縱向折疊式縫合可使子宮下段肌纖維縮短，恢復(fù)子宮肌纖維收縮整體性，促進(jìn)宮縮，從而提高止血效果，減少并發(fā)癥[8-9]。由于該縫合法在縫合子宮下段切口時(shí)可同步完成，故不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，能為控制出血贏得時(shí)間。本研究中觀察組產(chǎn)后2、24 h出血量均少于常規(guī)組，術(shù)后子宮下段收縮差、腹腔粘連發(fā)生率均低于常規(guī)組，與吳慶蓉等[10]研究結(jié)果一致，且觀察組止血有效率高達(dá)100%，證實(shí)子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中的有效性。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組輸血量少于常規(guī)組，住院時(shí)間短于常規(guī)組，分析原因主要與子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血的止血效果顯著相關(guān)，進(jìn)而減少輸血量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，及早出院。凝血因子是血液凝固過程中重要蛋白質(zhì)組成部分，具有凝血作用，有助于控制產(chǎn)后出血。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h觀察組凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于常規(guī)組?？p合止血過程中會(huì)導(dǎo)致子宮動(dòng)脈凝血-纖溶失衡，在血液凝固過程中刺激凝血因子大量產(chǎn)生，將子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血應(yīng)用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中可促進(jìn)子宮收縮，刺激凝血因子產(chǎn)生，進(jìn)而發(fā)揮止血效果。在縫合過程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：如子宮下段與膀胱發(fā)生粘連，應(yīng)首先將漿膜層分離，同時(shí)適當(dāng)下推膀胱，暴露肌層后再次將縫針在肌層間潛行，返轉(zhuǎn)時(shí)再縫合漿膜層；每一針縫合完成時(shí)保證輕柔牽拉縫線，以確保子宮下段切口折疊、對(duì)合，達(dá)到最佳縫合效果，并觀察切緣處有無開放性出血、解剖層次是否有效恢復(fù)；拉線不能太緊，避免影響子宮血液供應(yīng)，造成切口不愈合。

綜上可知，子宮下段連續(xù)折疊縫合聯(lián)合宮腔-陰道壓塞止血在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中止血效果顯著，能有效調(diào)節(jié)凝血因子水平，減少產(chǎn)后出血量及輸血量，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥。