王 冕，車德文

(1.東莞臺(tái)心醫(yī)院，廣東 東莞 523000；2.佛山健翔醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

引起兒童寰樞椎半脫位的原因較多，主要有呼吸道感染、外傷、長(zhǎng)期不良姿勢(shì)等，在兒童寰樞椎半脫位診斷上，除了臨床癥狀和體征外，主要以影像學(xué)診斷為主，DR開口位和側(cè)位片為常用檢測(cè)Ⅰ型、Ⅱ型兒童寰樞椎半脫位的診斷手段，但診斷標(biāo)準(zhǔn)和成人寰樞椎半脫位不盡相同，主要表現(xiàn)為在頸椎DR側(cè)位片中齒狀突與寰椎前弓后緣間距(寰齒前間隙)ADI>4 mL，冠狀位片兩邊側(cè)塊下角連線偏移距離(寰齒側(cè)間隙)>2 mm[1]，臨床多表現(xiàn)為頸項(xiàng)部疼痛和運(yùn)動(dòng)功能受限，多伴有眩暈、頭痛、惡心、耳鳴、心慌等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2]。對(duì)該病的治療目前主要以非手術(shù)治療為主[3]，柔性正骨主要參考龍層花教授脊椎病因治療學(xué)中三步診斷、四步療法及頸椎正骨手法，通過(guò)緩慢輕柔零張力復(fù)位將寰樞椎及周圍軟組織調(diào)理到正常的解剖位[4]。本研究采用柔性正骨(不會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)喀噠聲而達(dá)到復(fù)位目的)，極大降低了手法整復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)年齡的限制，提高了治療效果，改變了傳統(tǒng)正骨手法以聲響為主的正骨模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取東莞臺(tái)心醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)門診2019年10月-2020年4月收治的診斷為Ⅱ型寰樞椎半脫位的患者30例。其中男17例、女13例，年齡最小4歲、最大16歲，平均年齡(6.24±4.51)歲，病程最短1天、最長(zhǎng)3個(gè)月，平均病程(1.17±0.33)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考：①《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②《脊椎病因治療學(xué)》中三步定位診斷[4];③《觸診解剖學(xué)》中寰樞椎正常解剖位置觸診標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①必須同時(shí)符合上述3條診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡4～16歲；③自愿接受三步定位診斷；④同意參與本研究，簽署知情同意書；⑥治療前后能嚴(yán)格執(zhí)行寰樞椎半脫位評(píng)分，觸診及X線檢查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①寰樞關(guān)節(jié)骨折、畸形等骨性結(jié)構(gòu)不完整者；②患有腫瘤、結(jié)核、脊髓壓迫損傷等疾病者；③同時(shí)接受其他方法治療的患者。

2 方法

2.1 三步診斷

根據(jù)《脊椎病因治療學(xué)》《觸診解剖學(xué)》及頸椎X線(Fielding分型)結(jié)合寰樞椎半脫位的臨床特點(diǎn)，將寰樞椎半脫位分為5型。

(1)左右旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位：①符合寰樞椎半脫位臨床特點(diǎn)；②觸診寰椎左右側(cè)塊不對(duì)稱(向左前或右后旋轉(zhuǎn))；③X線頸椎開口位顯示齒狀突偏離軸線，寰齒側(cè)間隙不等，頸椎側(cè)位片顯示寰齒前間距(5 mm>ADI>4 mm)。

(2)上下傾仰式錯(cuò)位：①符合寰樞椎半脫位臨床特點(diǎn)；②觸診寰椎后弓結(jié)節(jié)與枕部及樞椎棘突間距不等，常表現(xiàn)為上寬下窄(仰式錯(cuò)位)或上窄下寬(傾式錯(cuò)位)；③X線頸椎側(cè)位片顯示寰枕后間距或寰樞后間距不等，呈現(xiàn)上寬下窄或上窄下寬。開口位寰齒前間距(5 mm>ADI>4 mm)。

(3)前后滑脫式錯(cuò)位：①符合寰樞椎半脫位臨床特點(diǎn)；②觸診寰椎兩側(cè)塊位于耳后乳頭及胸鎖乳突肌前方(前滑脫)或位于耳后乳頭及胸鎖乳突肌后方(后滑脫)；③X線頸椎側(cè)位片顯示寰齒前間距(5 mm>ADI>4 mm或ADI>5 mm)或寰椎向后移位。

(4)側(cè)彎側(cè)擺式錯(cuò)位：①符合寰樞椎半脫位臨床特點(diǎn)；②觸診寰樞椎兩側(cè)橫突尖一側(cè)飽滿一側(cè)空虛或兩側(cè)橫突向上或向下位移；③X線頸椎開口位顯示齒狀突水平偏離軸線，向左側(cè)或右側(cè)平移，或(和)寰樞椎側(cè)塊水平或垂直平移。

(5)混合式錯(cuò)位：兩種或兩種以上不同類型的錯(cuò)位。

2.2 四步治療

根據(jù)《脊椎病因治療學(xué)》結(jié)合寰樞椎半脫位的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)將寰樞椎半脫位的治療分為四步。

第一步：放松手法。對(duì)頭后小肌群(頭上、頭下斜?。活^后大小直肌)、寰枕筋膜、斜方肌、胸鎖乳突肌、頸前肌群進(jìn)行肌筋膜松解。

第二步：復(fù)位手法。采用仰臥位柔性正骨手法：①左右旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位(采用仰頭搖正法)。醫(yī)者一手拇指固定患者旋前的患椎橫突前作為定點(diǎn)手，其余四指扶住頸部或枕部，用另一手大小魚際肌固定下頜，沿矢狀軸將頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)20°～30°搖晃3次，以兩側(cè)橫突對(duì)稱為度。②上下傾仰式錯(cuò)位(采用牽正法)。對(duì)于傾式錯(cuò)位(采用仰頭牽正法)，醫(yī)者一手拇指和食指固定住雙側(cè)下頜角(動(dòng)點(diǎn)手)，一手拇指和食指固定患椎橫突后側(cè)(定點(diǎn)手)，先低頭45°，再仰頭30°，定點(diǎn)手固定橫突后側(cè)，另一只手向后上牽正三次，觸診寰枕和寰樞后間距等寬為度。對(duì)于仰式錯(cuò)位(采用低頭牽正法)，囑患者低頭35°～45°，定點(diǎn)手固定患椎橫突后側(cè)，動(dòng)點(diǎn)手固定患者下頜，向上35°～45°牽正3次，觸診寰枕和寰樞后間距等寬為度。③前后滑脫式錯(cuò)位。采用推正法：對(duì)于前滑脫，醫(yī)者兩手拇指固定寰椎側(cè)塊前側(cè)，余雙側(cè)四指固定后頸部，囑患者低頭35°～45°，醫(yī)者雙側(cè)拇指向后側(cè)推正；對(duì)于后滑脫，醫(yī)者拇指和食指卡住寰椎側(cè)塊后側(cè)，后仰35°～45°，醫(yī)者從后側(cè)向前側(cè)推正。④側(cè)彎側(cè)擺式錯(cuò)位(采用搬正法)。對(duì)于患側(cè)(觸診飽滿，X線顯示有水平移位的一節(jié)或兩節(jié)以上關(guān)節(jié))，囑患者頭向健側(cè)側(cè)曲45°，然后向患側(cè)側(cè)曲45°，醫(yī)者一手扶住患者健側(cè)下頜，一手拇指固定患側(cè)橫突后側(cè)，來(lái)回搬正三次。⑤混合式錯(cuò)位，采用定向搖正法。

第三步：痛區(qū)手法。對(duì)于寰枕部或頸項(xiàng)部疼痛明顯，伴有眩暈、頭痛、耳鳴者，可以重點(diǎn)點(diǎn)壓風(fēng)池、風(fēng)府、玉枕、翳風(fēng)3次。

第四步：強(qiáng)壯手法。在頸椎“米子功”的基礎(chǔ)上，將頸椎八個(gè)方位的活動(dòng)改良為頸椎前屈、后伸、左右側(cè)旋、左右側(cè)曲、左右屈旋八個(gè)方位的肌筋膜拉伸及抗阻，每個(gè)方位配合3次呼吸，1次/d，每次約10～15 min。指導(dǎo)監(jiān)督患者堅(jiān)持鍛煉1個(gè)月以上。

2.3 注意事項(xiàng)

①治療中放松手法要以輕柔為主，以柔筋為度；②正骨手法要以柔性正骨為主，不能以復(fù)位的彈響作為復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照寰樞椎半脫位的臨床特點(diǎn)、觸診解剖學(xué)及X線診斷作為標(biāo)準(zhǔn)；③痛區(qū)手法要以癥狀體征減輕為主；④強(qiáng)壯手法要在醫(yī)生及家長(zhǎng)的指導(dǎo)和監(jiān)督下，堅(jiān)持鍛煉1個(gè)月以上；⑤以上四步治療隔日1次，3次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定：痊愈：癥狀、體征消失，觸診寰樞椎在正常解剖位置，X線顯示寰樞椎位置正常；顯效：癥狀、體征基本消失，觸診寰樞椎基本在正常解剖位置，X線片檢查示寰樞關(guān)節(jié)半脫位基本矯正；有效：癥狀、體征減輕，觸診寰樞椎不在正常解剖位置，X線片檢查示寰樞關(guān)節(jié)半脫位未矯正；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，觸診寰樞椎不在正常解剖位置，X線片檢查示寰樞關(guān)節(jié)半脫位未矯正。

量表標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)JOA頸椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位臨床特點(diǎn)進(jìn)行改良[8]：滿分30分，治療前、后每個(gè)療程結(jié)束后各評(píng)分1次。

影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(Fielding分型)：寰齒前間隙<4 mm，寰齒側(cè)間隙<2 mm。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

30例患者治療前后臨床總療效評(píng)分、癥狀、體征有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。30例患者治療后，痊愈26例、顯效2例、有效1例、無(wú)效1例，總有效96.7%，其中痊愈86.7%(單次整復(fù)痊愈22人，痊愈率73.3%)、顯效6.7%、有效3.3%，無(wú)效3.3%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。隨訪1個(gè)月遠(yuǎn)期療效分析，復(fù)發(fā)6例(未堅(jiān)持功能鍛煉者)、未復(fù)發(fā)24例，復(fù)發(fā)率20%、未復(fù)發(fā)率80%。詳情見表1、表2、表3。

表1 兩組治療前后JOA頸椎評(píng)分、寰齒前間隙及寰齒側(cè)間隙差值比較 分)

表2 兩組治療前后臨床癥狀積分情況 分)

表3 兩組治療前后臨床體征積分情況 分)

4 討論

兒童寰樞椎半脫位的發(fā)病機(jī)制大多由外傷、炎癥刺激引起骨與軟組織之間生物力學(xué)失衡，長(zhǎng)期失衡導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位，對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等造成影響，出現(xiàn)頸項(xiàng)部或頸枕部肌肉痙攣疼痛、枕大或枕小神經(jīng)卡壓、椎基底動(dòng)脈及內(nèi)耳動(dòng)脈壓迫，頸部及胸腰椎活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響呼吸和心率[9]。兒童寰樞椎半脫位與成人有很大區(qū)別，從診斷、治療上都有不同，兒童骨骼肌肉神經(jīng)發(fā)育不成熟，容易損傷，治療時(shí)對(duì)疼痛十分敏感，配合度低，依從性差，面對(duì)以上問(wèn)題，我們?cè)谥委熯^(guò)程中，應(yīng)該盡量減少肌肉神經(jīng)和骨骼軟骨的損傷，禁止使用暴力操作，如過(guò)度反復(fù)牽引，反復(fù)手法復(fù)位、針刺、針刀或其他有創(chuàng)治療。根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的治療方法，大部分患者采用保守治療，如理療、牽引、推拿、按摩、針灸、正骨為主[10-12]。本研究參考相關(guān)診療方案根據(jù)寰樞椎半脫位的臨床特點(diǎn)，從神經(jīng)定位、觸診解剖、影像學(xué)三個(gè)方面制定了以三步診斷為主的診斷方案，同時(shí)在治療上更注重安全性，以柔性正骨手法針對(duì)性地對(duì)5類不同錯(cuò)位類型進(jìn)行治療，手法輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、巧，動(dòng)靜結(jié)合，直接避免暴力對(duì)骨及軟組織的間接損傷，同時(shí)將治療分為四步，更注重治療后的功能鍛煉，極大降低了復(fù)發(fā)率。從柔性正骨在治療Ⅱ型兒童寰樞椎半脫位的臨床療效來(lái)看，單次整復(fù)痊愈率較高，減少了治療時(shí)間、治療周期、疼痛感、極大降低了手法復(fù)位的損傷性和風(fēng)險(xiǎn)，以最快的療效、最低的成本、極大的安全性為特點(diǎn)改變了以往治療周期長(zhǎng)、損傷大的弊端。柔性正骨要求筋骨并重，動(dòng)靜結(jié)合，通過(guò)柔和的手法在生理曲度位將紊亂的小關(guān)節(jié)矯正恢復(fù)肌肉的彈性及肌力，解除骨性及肌性壓迫，改善肌肉痙攣及血供，更具有安全性、有效性、創(chuàng)新性，打破了傳統(tǒng)手法以聲響作為復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。但該治療方法的不足在于未能對(duì)兒童寰樞椎半脫位Ⅰ-Ⅴ型進(jìn)行分別對(duì)比治療，對(duì)Ⅲ型(ADI>4 mm伴有十字韌帶損傷)或Ⅴ型(ADI>4 mm伴有十字韌帶斷裂)的患者未進(jìn)行頸椎MRI對(duì)比復(fù)查。