鐘賦真，趙 溫，張 穎

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080)

國家全面“二孩”政策實施以來，妊娠合并癥的比例隨之增加，給產(chǎn)科孕產(chǎn)婦保健工作帶來了新的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合24家產(chǎn)科醫(yī)院分娩情況的數(shù)據(jù)分析，了解高危妊娠的主要合并癥情況，通過分析主要產(chǎn)科合并癥的影響因素和造成的不良妊娠結(jié)局，加強(qiáng)對高危孕產(chǎn)婦的篩查、監(jiān)測和管理，為降低孕產(chǎn)婦死亡率、制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

通過北京市婦幼信息系統(tǒng)《北京市孕產(chǎn)婦分娩個案登記》導(dǎo)出2017年10月1日至2019年9月30日的分娩個案，選取其中海淀區(qū)高危孕產(chǎn)婦分娩資料29 227例，對其高危妊娠發(fā)生情況及妊娠結(jié)局等進(jìn)行調(diào)查。海淀區(qū)每年對北京市婦幼信息系統(tǒng)的孕產(chǎn)婦分娩個案錄入進(jìn)行現(xiàn)場數(shù)據(jù)質(zhì)控，以確保分娩錄入信息的準(zhǔn)確性。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2007錄入所有數(shù)據(jù)，使用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，用卡方檢驗(χ2)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1高危妊娠病因的順位

高危妊娠中的前五位高危因素順位為高齡[32.5%(9 487/29 227)]、剖宮產(chǎn)再孕[27.0%(7 882/29 227)]、妊娠糖尿病[17.1%(5 012/29 227)]、甲狀腺疾病[13.4%(3 903/29 227]和貧血[5.5%(1 604/29 227)]，見表1。

表1 海淀區(qū)兩個時間段高危妊娠因素分布的比較結(jié)果[n(%)]

2.2孕產(chǎn)婦年齡對妊娠合并癥的影響

將高危孕產(chǎn)婦按年齡分為<35歲組、35～40歲組、>40歲組，妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病、甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病、剖宮產(chǎn)再孕與非剖宮產(chǎn)再孕的三組年齡分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3妊娠合并癥對產(chǎn)后出血及出血原因的影響

將高危孕產(chǎn)婦按產(chǎn)后出血量分為<1 000mL、1 000～2 000mL、>2 000mL三組，妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病三組產(chǎn)后出血量分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病<1 000mL和>2 000mL組產(chǎn)后出血量分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；剖宮產(chǎn)再孕與非剖宮產(chǎn)再孕三組產(chǎn)后出血量分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

另外，高危孕產(chǎn)婦妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病軟產(chǎn)道損傷和宮縮乏力分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病的軟產(chǎn)道損傷、宮縮乏力和凝血功能障礙分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；剖宮產(chǎn)再孕與非剖宮產(chǎn)再孕軟產(chǎn)道損傷和宮縮乏力分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表2 不同年齡段妊娠合并癥分布的比較結(jié)果[n(%)]

表3 不同產(chǎn)后出血量及出血原因妊娠合并癥分布的比較結(jié)果[n(%)]

2.4妊娠合并癥對分娩方式及產(chǎn)次的影響

將高危孕產(chǎn)婦按分娩方式分為自然產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)三組，妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病三組分娩方式分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病的自然產(chǎn)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；剖宮產(chǎn)再孕與非剖宮產(chǎn)再孕三組分娩方式分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

將高危孕產(chǎn)婦按產(chǎn)次分為1、2、3、≥4次四組，妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病產(chǎn)次為1、2次兩組分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病產(chǎn)次為1、2、3次三組分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；剖宮產(chǎn)再孕與非剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)次為1、2、3、≥4次四組分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 不同分娩方式及產(chǎn)次妊娠合并癥分布的比較結(jié)果[n(%)]

2.5妊娠合并癥對妊娠結(jié)局的影響

孕產(chǎn)婦的妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病的孕周<37(周)、產(chǎn)后2小時出血、活產(chǎn)、新生兒出生體重<2 500g和>4 000g分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病的產(chǎn)后2小時出血分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；剖宮產(chǎn)再孕與非剖宮產(chǎn)再孕的孕周<37(周)、產(chǎn)后2小時出血、死胎、活產(chǎn)、新生兒出生體重<2 500g和>4 000g分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 不同妊娠結(jié)局妊娠合并癥分布的比較結(jié)果[n(%)]

3討論

3.1孕產(chǎn)婦年齡對妊娠合并癥影響的分析

本研究顯示，妊娠糖尿病、甲狀腺疾病、剖宮產(chǎn)再孕在<35歲、35～40歲和>40歲各年齡段分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。女性隨著年齡的增加，生殖功能減退，雌孕激素降低，不僅僅是受孕難易程度和胚胎質(zhì)量受到影響，在妊娠過程中各種產(chǎn)科并發(fā)癥的幾率也明顯增高，且增加了妊娠風(fēng)險。因此，必須將高齡孕產(chǎn)婦作為風(fēng)險評估中重點管理對象，在整個妊娠過程中予以嚴(yán)密監(jiān)測，尤其需要關(guān)注高齡孕產(chǎn)婦合并妊娠糖尿病、甲狀腺疾病的風(fēng)險，及時篩查和治療，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.2妊娠合并癥對產(chǎn)后出血影響的分析

本研究顯示，妊娠糖尿病、甲狀腺疾病、剖宮產(chǎn)再孕在產(chǎn)后出血<1 000mL、1 000～2 000mL、>2 000mL分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，并且在出血原因上，軟產(chǎn)道損傷和宮縮乏力在三種妊娠合并癥中分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與大多數(shù)研究一致[1-2]，妊娠期甲減、妊娠糖尿病和剖宮產(chǎn)再孕均會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險，高度重視妊娠合并癥，加強(qiáng)對妊娠合并甲狀腺疾病、糖尿病和剖宮產(chǎn)再孕的監(jiān)測已成為高危妊娠管理的重點。妊娠糖尿病、甲狀腺疾病、剖宮產(chǎn)再孕三種妊娠合并癥不僅發(fā)病率高，對妊娠結(jié)局影響也很大，因此在平時的臨床工作中應(yīng)給予高度關(guān)注。

3.3妊娠合并癥對分娩方式和妊娠結(jié)局的影響

有研究顯示，妊娠糖尿病和剖宮產(chǎn)再孕均可造成剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)幾率的增加，其還會造成早產(chǎn)、低出生體重兒和巨大兒發(fā)生率的增加[3]。有文獻(xiàn)顯示，孕婦血糖水平嚴(yán)重升高及臨床上部分過度治療的妊娠糖尿病患者的胎兒，可能發(fā)生宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩。目前，隨著我國全面“二孩”政策的放開，剖宮產(chǎn)再孕比例隨之增加，但由于受產(chǎn)科資源條件、技術(shù)水平的限制，以及陰道試產(chǎn)存在的高風(fēng)險性，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean，TOLAC)技術(shù)未能在所有的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)實施和普及。目前剖宮產(chǎn)再孕的分娩方式主要還是以剖宮產(chǎn)為主，其不可避免地帶來剖宮產(chǎn)率的增加。有研究顯示，剖宮產(chǎn)史已成為再次剖宮產(chǎn)的指征之一，占剖宮產(chǎn)的10%[4]。有研究證實開展TOLAC技術(shù)對降低剖宮產(chǎn)率、減少母嬰遠(yuǎn)期并發(fā)癥、合理分配醫(yī)療資源具有重要意義[5]。再次剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)后陰道分娩比較，產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率、住院時間、新生兒窒息率等均明顯升高[6]。因此建議選擇符合陰道分娩條件有剖宮產(chǎn)史[7-8]的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

3.4結(jié)論

總之，加強(qiáng)妊娠風(fēng)險評估及妊娠合并癥的篩查、監(jiān)測和管理，規(guī)范TOLAC技術(shù)服務(wù)管理，能夠消除陰道試產(chǎn)的安全隱患，保障母嬰安全。