鐘賦真，趙 溫，張 穎

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080)

國家全面“二孩”政策實施以來，妊娠合并癥的比例隨之增加，給產科孕產婦保健工作帶來了新的挑戰(zhàn)。本文結合24家產科醫(yī)院分娩情況的數(shù)據(jù)分析，了解高危妊娠的主要合并癥情況，通過分析主要產科合并癥的影響因素和造成的不良妊娠結局，加強對高危孕產婦的篩查、監(jiān)測和管理，為降低孕產婦死亡率、制定相關政策提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

通過北京市婦幼信息系統(tǒng)《北京市孕產婦分娩個案登記》導出2017年10月1日至2019年9月30日的分娩個案，選取其中海淀區(qū)高危孕產婦分娩資料29 227例，對其高危妊娠發(fā)生情況及妊娠結局等進行調查。海淀區(qū)每年對北京市婦幼信息系統(tǒng)的孕產婦分娩個案錄入進行現(xiàn)場數(shù)據(jù)質控，以確保分娩錄入信息的準確性。

1.2統(tǒng)計學方法

應用Excel 2007錄入所有數(shù)據(jù)，使用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，用卡方檢驗(χ2)進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1高危妊娠病因的順位

高危妊娠中的前五位高危因素順位為高齡[32.5%(9 487/29 227)]、剖宮產再孕[27.0%(7 882/29 227)]、妊娠糖尿病[17.1%(5 012/29 227)]、甲狀腺疾病[13.4%(3 903/29 227]和貧血[5.5%(1 604/29 227)]，見表1。

表1 海淀區(qū)兩個時間段高危妊娠因素分布的比較結果[n(%)]

2.2孕產婦年齡對妊娠合并癥的影響

將高危孕產婦按年齡分為<35歲組、35～40歲組、>40歲組，妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病、甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病、剖宮產再孕與非剖宮產再孕的三組年齡分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.3妊娠合并癥對產后出血及出血原因的影響

將高危孕產婦按產后出血量分為<1 000mL、1 000～2 000mL、>2 000mL三組，妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病三組產后出血量分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病<1 000mL和>2 000mL組產后出血量分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；剖宮產再孕與非剖宮產再孕三組產后出血量分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

另外，高危孕產婦妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病軟產道損傷和宮縮乏力分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病的軟產道損傷、宮縮乏力和凝血功能障礙分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；剖宮產再孕與非剖宮產再孕軟產道損傷和宮縮乏力分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表2 不同年齡段妊娠合并癥分布的比較結果[n(%)]

表3 不同產后出血量及出血原因妊娠合并癥分布的比較結果[n(%)]

2.4妊娠合并癥對分娩方式及產次的影響

將高危孕產婦按分娩方式分為自然產、產鉗助產、剖宮產三組，妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病三組分娩方式分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病的自然產分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；剖宮產再孕與非剖宮產再孕三組分娩方式分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

將高危孕產婦按產次分為1、2、3、≥4次四組，妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病產次為1、2次兩組分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病產次為1、2、3次三組分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；剖宮產再孕與非剖宮產再孕產次為1、2、3、≥4次四組分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 不同分娩方式及產次妊娠合并癥分布的比較結果[n(%)]

2.5妊娠合并癥對妊娠結局的影響

孕產婦的妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病的孕周<37(周)、產后2小時出血、活產、新生兒出生體重<2 500g和>4 000g分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；甲狀腺疾病與非甲狀腺疾病的產后2小時出血分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；剖宮產再孕與非剖宮產再孕的孕周<37(周)、產后2小時出血、死胎、活產、新生兒出生體重<2 500g和>4 000g分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5 不同妊娠結局妊娠合并癥分布的比較結果[n(%)]

3討論

3.1孕產婦年齡對妊娠合并癥影響的分析

本研究顯示，妊娠糖尿病、甲狀腺疾病、剖宮產再孕在<35歲、35～40歲和>40歲各年齡段分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。女性隨著年齡的增加，生殖功能減退，雌孕激素降低，不僅僅是受孕難易程度和胚胎質量受到影響，在妊娠過程中各種產科并發(fā)癥的幾率也明顯增高，且增加了妊娠風險。因此，必須將高齡孕產婦作為風險評估中重點管理對象，在整個妊娠過程中予以嚴密監(jiān)測，尤其需要關注高齡孕產婦合并妊娠糖尿病、甲狀腺疾病的風險，及時篩查和治療，避免不良妊娠結局的發(fā)生。

3.2妊娠合并癥對產后出血影響的分析

本研究顯示，妊娠糖尿病、甲狀腺疾病、剖宮產再孕在產后出血<1 000mL、1 000～2 000mL、>2 000mL分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，并且在出血原因上，軟產道損傷和宮縮乏力在三種妊娠合并癥中分布差異均有統(tǒng)計學意義。與大多數(shù)研究一致[1-2]，妊娠期甲減、妊娠糖尿病和剖宮產再孕均會增加產后出血的風險，高度重視妊娠合并癥，加強對妊娠合并甲狀腺疾病、糖尿病和剖宮產再孕的監(jiān)測已成為高危妊娠管理的重點。妊娠糖尿病、甲狀腺疾病、剖宮產再孕三種妊娠合并癥不僅發(fā)病率高，對妊娠結局影響也很大，因此在平時的臨床工作中應給予高度關注。

3.3妊娠合并癥對分娩方式和妊娠結局的影響

有研究顯示，妊娠糖尿病和剖宮產再孕均可造成剖宮產和產鉗助產幾率的增加，其還會造成早產、低出生體重兒和巨大兒發(fā)生率的增加[3]。有文獻顯示，孕婦血糖水平嚴重升高及臨床上部分過度治療的妊娠糖尿病患者的胎兒，可能發(fā)生宮內生長發(fā)育遲緩。目前，隨著我國全面“二孩”政策的放開，剖宮產再孕比例隨之增加，但由于受產科資源條件、技術水平的限制，以及陰道試產存在的高風險性，剖宮產術后陰道試產(trial of labor after cesarean，TOLAC)技術未能在所有的助產機構實施和普及。目前剖宮產再孕的分娩方式主要還是以剖宮產為主，其不可避免地帶來剖宮產率的增加。有研究顯示，剖宮產史已成為再次剖宮產的指征之一，占剖宮產的10%[4]。有研究證實開展TOLAC技術對降低剖宮產率、減少母嬰遠期并發(fā)癥、合理分配醫(yī)療資源具有重要意義[5]。再次剖宮產與剖宮產后陰道分娩比較，產后出血量、產褥病率、住院時間、新生兒窒息率等均明顯升高[6]。因此建議選擇符合陰道分娩條件有剖宮產史[7-8]的孕婦進行陰道試產。

3.4結論

總之，加強妊娠風險評估及妊娠合并癥的篩查、監(jiān)測和管理，規(guī)范TOLAC技術服務管理，能夠消除陰道試產的安全隱患，保障母嬰安全。