于嵐，趙艷，何巧花，張翠蓮

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院，鄭州 450000)

自80年代中期控制性促排卵逐漸應用于IVF/ICSI-ET助孕治療中，其中控制早發(fā)LH峰一直是控制性促排卵過程中的關鍵[1]。隨著制藥技術的發(fā)展，促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑和拮抗劑已經(jīng)成熟的應用于IVF/ICSI-ET并取得了良好的效果。在臨床上高齡患者因卵巢儲備功能降低需行多次取卵周期以獲得最終的妊娠，這類患者需要更加方便、經(jīng)濟的促排卵方案[2]。近年來，卵泡期高孕激素促排卵方案(PPOS)在抑制早發(fā)LH峰方面獲得了良好的效果，同時凍融胚胎移植(FET)成功率的逐步提高促進了PPOS的發(fā)展并獲得了理想的臨床效果[3]。PPOS為高齡患者提供了一種經(jīng)濟、靈活的促排卵方案。來曲唑(LE)是一種廣泛應用于促排卵的藥物，屬于具有高度特異性的第3代芳香化酶抑制劑，可以特異性抑制雌激素合成過程中的芳香化酶活性，從而減少外周雄激素向雌激素的轉化，并最終降低血漿中雌激素的水平，從而發(fā)揮負反饋作用以促進促性腺激素(Gn)的釋放，增加卵巢對Gn的敏感性，這一作用在多囊卵巢綜合征(PCOS)患者促排卵中已經(jīng)得到肯定[4-5]。研究證明在促排卵前5 d加用2.5 mg/d的LE提高了低反應人群的獲卵數(shù)及種植率[6]。本研究通過評估在PPOS促排患者早卵泡期添加LE后獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)及周期累積分娩率等相關指標，探討添加LE是否可以改善高齡患者的臨床妊娠結局。

資料與方法

一、研究對象

收集了2016年6月至2018年9月在我院生殖中心進行IVF/ICSI時應用PPOS促排卵助孕治療的患者的臨床資料。

納入標準：年齡≥35歲且≤42歲因女方輸卵管因素在我生殖中心行助孕治療的患者；排除標準：子宮畸形、宮腔粘連、復發(fā)性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥、夫婦一方染色體異常。

本研究共納入318個周期，根據(jù)在PPOS過程中是否在早卵泡期添加LE分組：在早卵泡期添加LE者為A組(n=120)和在早卵泡期不添加LE者為B組(n=198)。

二、研究方法

1.控制性促排卵方案：在月經(jīng)第3～5天開始每天口服醋酸甲羥孕酮(MPA，浙江仙琚制藥)10 mg至誘發(fā)排卵日，同時應用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，珠海麗珠制藥)150～225 U/d開始促排卵，根據(jù)卵泡發(fā)育情況，調(diào)整HMG用量；當優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時，給予HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)10 000 U肌肉注射，34～36 h后經(jīng)陰道取卵。添加LE的控制性促排卵方案，在開始促排卵用藥日加用LE 2.5 mg/d[6]，連用5 d后停用，余治療同前。

2.取卵、受精及胚胎培養(yǎng)：在經(jīng)陰道B超引導下，采用單腔/雙腔取卵針，抽取所有直徑≥10 mm卵泡。根據(jù)取卵日男方精液情況或既往的受精情況行IVF或者ICSI，胚胎培養(yǎng)按本中心常規(guī)進行。根據(jù)伊斯坦布爾共識[7]及Gardner評分[8]對胚胎進行分級并記錄可利用胚胎數(shù)。

3.凍融胚胎移植(FET)：按照本生殖中心常規(guī)，根據(jù)患者的具體情況采用自然周期、激素替代周期或降調(diào)節(jié)-激素替代周期等個體化方案進行內(nèi)膜準備。待內(nèi)膜≥8 mm后，采用口服地屈孕酮(雅培，荷蘭)或雌二醇地屈孕酮片(蘇威制藥，荷蘭)，陰道塞入黃體酮陰道緩釋凝膠(默克雪蘭諾，德國)進行內(nèi)膜的轉化及后期黃體支持。移植胚胎數(shù)量≤2個。

4.妊娠結局判斷標準：在胚胎移植后14 d查血HCG值，β-HCG≥50 U/L判斷為HCG陽性；在移植后28 d和35 d分別行陰道B超檢查，見宮內(nèi)妊娠囊及原始心管搏動者確定為臨床妊娠。妊娠足月后通過電話隨訪分娩情況。

5.觀察指標：患者一般資料；誘發(fā)排卵日基礎激素水平、Gn用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)；受精率、可利用胚胎數(shù)；臨床妊娠率、累積妊娠率和累積分娩率等。受精率=正常受精數(shù)/成熟卵子數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；累積妊娠率=臨床妊娠數(shù)/取卵周期數(shù)×100%；累積分娩率=成功分娩周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%；周期取消率=無反應、未取到卵、無可利用胚胎取消的周期數(shù)/總促排卵周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組患者的基本資料比較

兩組患者間年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)水平、基礎激素水平、移植日子宮內(nèi)膜厚度比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基本資料比較(-±s)

二、兩組患者促排卵情況比較

A組患者Gn天數(shù)、誘發(fā)排卵日FSH水平及Gn總量均顯著高于B組患者(P<0.05)，但是誘發(fā)排卵日E2水平顯著低于B組患者(P<0.05)；兩組患者間誘發(fā)排卵日孕酮(P)、LH水平比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵情況比較(-±s)

三、兩組患者促排卵及胚胎培養(yǎng)情況比較

兩組患者間獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)和周期取消率比較均無顯著性差異(P>0.05)；A組患者受精率顯著低于B組患者(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者促排卵及胚胎培養(yǎng)情況比較[(-±s)，%]

四、兩組患者FET周期妊娠結局比較

兩組患者間FET周期內(nèi)膜準備方案(自然周期、激素替代、降調(diào)節(jié)激素替代)比例無顯著差異(P>0.05)；兩組患者間平均移植胚胎個數(shù)、HCG陽性率、臨床妊娠率、累積妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)；B組患者累積分娩率高于A組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者妊娠結局比較[(-±s)，%]

討 論

上世紀80年代促排卵技術的應用極大地促進了輔助生殖技術的發(fā)展，其中控制早發(fā)LH峰是促排卵的關鍵。隨著GnRH激動劑和拮抗劑的應用，很大程度上降低了由早發(fā)LH峰引起的周期取消率。近年來，由于玻璃化冷凍技術的不斷發(fā)展，F(xiàn)ET周期妊娠率及活產(chǎn)率均得到了顯著的提高。國內(nèi)匡延平團隊基于黃體期促排時無早發(fā)LH峰出現(xiàn)這一現(xiàn)象，提出了PPOS方案[9-10]。研究表明，與拮抗劑方案相比，PPOS方案在獲卵數(shù)、受精率、卵裂率及可利用胚胎數(shù)等方面均無顯著差異，同時FET妊娠率以及新生兒出生缺陷方面與拮抗劑方案比較亦無顯著差異[3，11]。

隨著二胎政策的開放，高齡婦女成為輔助生殖技術中的關注人群，高齡婦女面臨著卵巢功能低、可利用胚胎少、取卵周期長等不利因素[12]。有研究表明對于卵巢儲備低的患者使用PPOS方案與拮抗劑方案有著相同的治療結局，且PPOS方案簡化了促排卵過程，與拮抗劑方案相比降低了治療費用[13]。LE作為芳香化酶抑制劑在促排卵的方案中應用越來越廣泛，其促排卵機制包括兩個方面：一方面是雌激素合成的減少使下丘腦-垂體的負反饋抑制得以解除，從而內(nèi)源性促性腺激素分泌增多，進而促進卵泡生長發(fā)育；另一方面LE在卵巢組織內(nèi)阻斷雄激素向雌激素的轉化，引起卵泡發(fā)育微環(huán)境中雄激素暫時積聚，雄激素在卵巢局部刺激胰島素樣生長因子等自分泌和(或)旁分泌因子等的表達，從而改善卵泡發(fā)育微環(huán)境，發(fā)揮促卵泡生長的協(xié)同作用[14]。

本研究回顧性分析年齡大于35歲應用PPOS方案促排卵患者的318個周期的臨床資料，以早卵泡期添加LE與否分為兩組。兩組患者在年齡、周期取消率、基礎激素水平(FSH、LH、E2)、AMH水平比較均無顯著性差異(P>0.05)；與未添加LE組(B組)患者相比較，添加LE組(A組)患者的Gn總劑量和Gn天數(shù)顯著增加，誘發(fā)排卵日E2水平顯著降低(P<0.05)。LE半衰期為30～60 h，生物利用率高，對酶的抑制程度可達99%以上。LE可以顯著降低雌激素水平，在促排周期中誘發(fā)排卵及取卵的時機是根據(jù)卵泡大小及雌激素水平而確定，因此在促排卵過程中加用LE可能會導致因雌激素增長不佳而造成的Gn用量和Gn天數(shù)的增加，但并不增加獲卵數(shù)和可利用胚胎數(shù)。加用LE組的受精率顯著降低，這種作用在拮抗劑方案添加LE時并未發(fā)現(xiàn)[15]，是否與高孕激素及低雌激素環(huán)境相關尚不明確。研究表明促排卵早期添加LE可以顯著提高胚胎種植率[6]，但是本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者胚胎移植后的HCG陽性率和臨床妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)，這可能與胚胎移植方案相關。LE可以通過影響整合素的表達而改善子宮內(nèi)膜容受性從而提高著床率[16]，但是PPOS方案只能采用全胚冷凍后復融移植，因此失去了LE改善內(nèi)膜而增加胚胎種植率的機會。累積分娩率作為一次促排卵的關鍵衡量指標，反映了單個促排周期的效率，其受年齡、BMI及獲卵數(shù)的影響[17]。本研究顯示，未添加LE組患者累積分娩率較添加LE組患者略高，但并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示PPOS方案在早卵泡期加用LE并不能提高單個促排周期的效率?？紤]到兩組患者在年齡和BMI方面并無顯著差異，認為LE雖然可能增加了卵泡對FSH的敏感性，但是受高齡患者卵巢儲備低下的影響，在PPOS方案早卵泡期添加LE并不能提高累積分娩率。

綜上所述，雖然有證據(jù)提示LE可以提高卵泡對FSH的敏感性，但是本研究數(shù)據(jù)分析提示，對于高齡的患者在使用PPOS方案時添加LE后增加了Gn天數(shù)及Gn用量，但是并不能顯著提高獲卵數(shù)及單個周期促排效率。這一結論還需要加大樣本量來論證，同時添加LE后雌激素水平的降低及Gn用量的增加是否影響卵泡及胚胎的發(fā)育仍需要進一步研究。