李為玉，唐正秀，周欣，曾瓊芳，段金良

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院生殖中心，桂林 541002)

促性腺激素(Gn)是卵泡發(fā)育和細胞分化的主要調(diào)節(jié)因子，以外源性Gn為基礎的卵巢刺激是輔助生殖治療的重要組成部分。外源性Gn刺激卵巢的目的是誘導多個優(yōu)勢卵泡發(fā)育，增加成熟卵母細胞的數(shù)量，以期獲得更多高質(zhì)量胚胎[1]。既往動物實驗表明，高水平的Gn使用量可增加卵母細胞減數(shù)分裂和基因組印記的錯誤，從而引起胚胎非整倍體的發(fā)生[2]。但在人類IVF-ET周期中，外源性Gn使用量與胚胎非整倍體間的關(guān)系尚有爭議[3-4]。本研究回顧性分析了中國人民解放軍第九二四醫(yī)院2016年1月至2019年6月行胚胎植入前非整倍體檢測(PGT-A)周期助孕患者的臨床資料，探討外源性Gn用量對胚胎非整倍體率的影響。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2016年1月至2019年6月在本中心行PGT-A周期患者的臨床資料。納入/排除標準：行促排卵治療的PGT-A周期；排除染色體異常(如平衡易位、羅氏易位等)、自然周期PGT-A患者。

共納入符合標準的675個PGT-A周期。根據(jù)年齡分為：<37歲、37～40歲和>40歲組；并根據(jù)Gn累積使用量分為：Gn<1 500 U組(A組)、1 500 U≤Gn≤3 000 U組(B組)和Gn>3 000 U組(C組)。

2.促排卵方案及囊胚活檢：根據(jù)基礎內(nèi)分泌及基礎竇卵泡數(shù)確定促排卵方案，當優(yōu)勢卵泡直徑≥17 mm且卵泡數(shù)≥3個時，停止使用Gn，肌注HCG，34～36 h后在B超引導下穿刺取卵。取卵后4～5 h進行顯微受精，待胚胎發(fā)育至第5～6 天時對Gardner評分3期以上的囊胚進行滋養(yǎng)層細胞活檢，利用二代測序技術(shù)(NGS)對23對染色體進行篩查及分析。胚胎染色體非整倍體及CNV缺失或重復大于10 Mb判定為非整倍體胚胎。

3.分析指標：患者一般資料；不同年齡組間囊胚非整倍體率；不同年齡組內(nèi)，不同Gn用量組間囊胚非整倍體率。

二、結(jié)果

1.患者周期資料的比較：不同年齡組內(nèi)，不同Gn用量組(A、B、C組)之間年齡及不孕年限均無顯著差異(P>0.05)。在<37歲年齡組內(nèi)，Gn用量A組基礎FSH(bFSH)水平顯著高于B、C組(P<0.05)，而Gn用量B組基礎竇卵泡數(shù)(bAFC)顯著高于A、C組(P<0.05)；在37～40歲年齡組內(nèi)，A組bFSH水平顯著高于B、C組(P<0.05)，而B組的bAFC顯著高于A組(P<0.05)；在>40歲年齡組內(nèi)，三個Gn用量組間bFSH、bAFC均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

2.不同年齡組間胚胎非整倍體率的比較：年齡<37歲組胚胎非整倍體率為43.6%(435/997)，37～40歲組為61.0%(267/438)，>40歲組為73.7%(140/190)；三組間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=77.811，P<0.01)。

3.不同年齡組內(nèi)之不同Gn用量組間胚胎非整倍體率的比較：同一年齡組內(nèi)，不同Gn用量組間比較，胚胎非整倍體率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

表1 不同年齡不同Gn用量組基礎資料比較 (-±s)

表2 不同年齡組不同Gn用量組胚胎非整倍體率[n(%)]

三、討論

胚胎非整倍性是導致胚胎發(fā)育停滯、胚胎質(zhì)量差、胚胎種植失敗及早期妊娠丟失的主要原因[5]，PGT-A是在胚胎移植之前，對早期胚胎染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目進行檢測，選擇整倍體胚胎植入宮腔，理論上可以避免因胚胎非整倍體而導致的流產(chǎn)及種植失敗，從而改善妊娠結(jié)局[6]。對于胚胎非整倍體產(chǎn)生的具體機制及影響因素目前研究尚不清楚，Xu等[7]通過對卵子體外成熟(IVM)培養(yǎng)液中加入不同濃度的FSH，結(jié)果顯示IVM培養(yǎng)液中高濃度FSH顯著增加了第一次減數(shù)分裂錯誤，導致IVM中非整倍體卵母細胞增多；臨床研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)的大劑量促排卵治療產(chǎn)生的高雌激素狀態(tài)可能會影響卵母細胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局[8]。因此很多學者提倡溫和促排卵方案從而改善臨床妊娠結(jié)局，也得到一部分臨床數(shù)據(jù)支持，但溫和促排卵方案存在獲卵數(shù)少、周期取消率高，最終其有效性并未得到大數(shù)據(jù)的支持[9-10]。

近年來隨著PGT-A技術(shù)的成熟，外源性Gn用量是否會影響胚胎染色體的整倍性引起越來越多學者的關(guān)注。Irani等[11]發(fā)現(xiàn)排除年齡影響后，胚胎整倍體率不受促性腺激素劑量、卵巢刺激時間、雌二醇水平、觸發(fā)排卵時卵泡大小及獲卵數(shù)的影響。Wu等[12]對1 088個PGT-A周期和3 219胚胎利用比較基因組雜交技術(shù)分析，認為在中國女性患者中，外源性Gn總劑量與PGT周期中囊胚非整倍體或活產(chǎn)率無顯著相關(guān)性。關(guān)于Gn用量對胚胎非整倍體是否有影響，仍有很多不同的聲音。Rubio等[13]早期的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，卵巢刺激方案對卵母細胞質(zhì)量和胚胎非整倍體具有劑量依賴性的有害影響，在高反應患者中降低Gn劑量可以提高受精率和胚胎質(zhì)量。Baart等[14]發(fā)現(xiàn)年輕IVF助孕患者的胚胎嵌合體率和非整倍體率與年長婦女的相似，說明卵巢刺激增加了年輕女性的胚胎非整倍體發(fā)生率。Sachdeva等[15]認為較低的藥物刺激導致胚胎整倍性呈上升趨勢。這兩種相悖的結(jié)果可能與不同研究納入患者的標準不同有關(guān)，同時目前的研究總體樣本較少。因此關(guān)于Gn用量對胚胎非整倍體率的影響，尚無定論，需要更多的研究去論證。

胚胎非整倍性的因素影響眾多，年齡是公認的影響因素之一。本研究數(shù)據(jù)顯示隨著年齡的增長，胚胎非整倍體率明顯增加，因此本研究旨在排除年齡影響因素后比較不同Gn用量對胚胎非整倍體率的影響。我們通過回顧性分析675個PGT-A周期的臨床數(shù)據(jù)資料發(fā)現(xiàn)，在相同年齡組內(nèi)Gn累積用量并不影響胚胎非整倍體率，與Irani等[11]及Wu等[12]研究結(jié)論一致，進一步增加了臨床數(shù)據(jù)支持。張晉寧等[16]分析了402個PGT-A周期，也得出相同結(jié)論，該研究還發(fā)現(xiàn)高齡患者獲卵數(shù)在1～5枚時，胚胎非整倍體率明顯上升。Barash等[17]研究發(fā)現(xiàn)無論在高齡還是低齡組，獲卵數(shù)對胚胎非整倍率并沒有產(chǎn)生明顯影響。因此關(guān)于不同獲卵數(shù)間胚胎整倍體率是否有差異仍需要進一步的大樣本研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在PGT-A周期中，外源性Gn用量對胚胎非整倍體率沒有產(chǎn)生明顯影響。但因為本研究沒有統(tǒng)計并發(fā)癥的發(fā)生情況，在卵巢刺激中仍然要合理控制Gn量，避免并發(fā)癥的發(fā)生。同時本研究以及既往文獻多為回顧性研究，需要更多設計嚴謹?shù)腞CT研究來進一步證實結(jié)論。