張 杰 ，張桂琴*，唐 嬌

（1.云南省田壩煤礦職工醫(yī)院，云南 曲靖 655407；2.昆明市東川區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 654100）

糖尿病是一種常見慢性疾病,在臨床中以2型糖尿病多發(fā)，糖尿病患者常伴有血糖和血液黏度的升高，可促血流速度明顯減低，造成胃、十二指腸部正常的血液循環(huán)受到阻礙，進(jìn)而引發(fā)黏膜缺血壞死，降低細(xì)胞的再生能力，在胃酸的作用下易引發(fā)潰瘍，其中以胃潰瘍最為常見，兩種疾病一旦合并，會(huì)加重病情的發(fā)展，導(dǎo)致其產(chǎn)生更多的并發(fā)癥，嚴(yán)重對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅。本研究盡可能全面檢索，采用Meta分析方法對(duì)泮托拉唑與奧美拉唑治療2型糖尿病合并胃潰瘍患者的效果加以評(píng)價(jià)，進(jìn)而指導(dǎo)治療，意義顯著[1]。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，對(duì)Pubmed、Cochrane Library、Ovid Medline、Science Direct、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)檢索,以上電子數(shù)據(jù)庫(kù)皆從其建庫(kù)開始檢索至2020年05月01日,收集泮托拉唑與奧美拉唑治療2 型糖尿病合并胃潰瘍療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，英文檢索詞為： Type 2 diabetes mellitus、gastric ulcer、peptic ulcer、Type 2 diabetes mellitus with gastric ulcer、Type 2 diabetes mellitus with peptic ulcer、Pantoprazole。中文檢索詞為：2型糖尿病、胃潰瘍、消化性潰瘍、2型糖尿病合并胃潰瘍、2型糖尿病合并消化性潰瘍、泮托拉唑。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：所有病例均符合WHO制定的2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)電子胃鏡檢查證實(shí)；②研究類型：國(guó)內(nèi)外關(guān)于泮托拉唑與奧美拉唑治療2型糖尿病合并胃潰瘍的RCT，各文獻(xiàn)研究方法相似，有綜合的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，一般資料齊全；③干預(yù)措施：研究組給予泮托拉唑；對(duì)照組給予奧美拉唑；④評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)：臨床總有效率，包括治愈率和好轉(zhuǎn)率，否則被認(rèn)為無效；次要指標(biāo)：不良反應(yīng)發(fā)生率（頭暈、惡心、腹瀉、便秘、皮疹等）、血糖水平（空腹及餐后2 h血糖）、生活質(zhì)量評(píng)分（采用GQOL-74生活質(zhì)量量表評(píng)估）、幽門螺桿菌根除率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：排除動(dòng)物試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或?qū)φ战M間隨機(jī)性差的試驗(yàn)；②干預(yù)對(duì)象：排除明顯合并有心、腦、腎等靶器官嚴(yán)重?fù)p害、惡性腫瘤或無法判斷療效以及資料不全等影響療效判斷的試驗(yàn)；③文獻(xiàn)質(zhì)量：重復(fù)發(fā)表、信息不全、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)、數(shù)據(jù)缺失或無可供評(píng)價(jià)的療效指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

針對(duì)檢索的資料，由2名專業(yè)的研究者對(duì)標(biāo)題和摘要部分進(jìn)行獨(dú)立閱讀，將與納入標(biāo)準(zhǔn)明顯不符的文獻(xiàn)排除,對(duì)一稿多投或重復(fù)的文獻(xiàn)合并，然后逐篇閱讀原文,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確定納入的文獻(xiàn)，從原始文獻(xiàn)中按預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表格提取信息，不肯定者繼續(xù)收集資料，如果意見不一致時(shí),雙方對(duì)更為合理的的解決方案進(jìn)行協(xié)商，或經(jīng)第三方仲裁予以解決。具體提取內(nèi)容:實(shí)驗(yàn)名稱、所發(fā)表文獻(xiàn)的作者姓名、文獻(xiàn)來源及類型、研究對(duì)象基線資料、干預(yù)措施等。

1.4 評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用5.3版Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)，精準(zhǔn)對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，詳見圖1。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖：對(duì)所有納入研究中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的判斷

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3軟件展開系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析。先分析各研究異質(zhì)性，若P＞0.1，I2≤50%，可按同質(zhì)性定義，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，展開Meta分析操作。當(dāng)P≤0.1，I2＞50%，先對(duì)引發(fā)異質(zhì)性原因分析，如設(shè)計(jì)方案、年齡、性別、方法、對(duì)照選擇等因素有無不一致的情況，若為上述原因與致，可采用亞組分析的形式，用敏感性分析評(píng)價(jià)結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠，若經(jīng)上述方法分析后，經(jīng)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行觀察，仍表現(xiàn)為異質(zhì)性的情況，則可對(duì)隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行選取。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況

應(yīng)用計(jì)算機(jī)，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，共有287篇相關(guān)文獻(xiàn)，將重復(fù)文獻(xiàn)去除，共有187篇納入，經(jīng)對(duì)標(biāo)題、摘要部分進(jìn)行查看，對(duì)與研究不符合的文獻(xiàn)剔除，共納入20篇，然后查找閱讀比較各研究設(shè)計(jì)方案選得13篇，進(jìn)一步質(zhì)量評(píng)價(jià)后排除不符合文獻(xiàn)2篇，最終納入11篇合格文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。共902例受試者，其中泮托拉唑組451例，奧美拉唑451例被納入本次研究。

2.2 Meta分析結(jié)果

（1）11項(xiàng)研究比較了2組的臨床總有效率，詳見圖2。

圖2 泮托拉唑組和奧美拉唑組臨床總有效率比較的 Meta分析

（2）7項(xiàng)研究比較了2組的不良反應(yīng)率情況，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果示，研究間不存在明顯異質(zhì)性（P=0.94，I2=0%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，顯示對(duì)于泮托拉唑組患者而言，不良反應(yīng)率經(jīng)觀測(cè)低于奧美拉唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.48，95%CI 0.26～0.91，P=0.02＜0.05）。

（3）6項(xiàng)研究比較了2組治療后的空腹血糖水平，均為計(jì)量資料，檢驗(yàn)其異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=94%），各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，發(fā)現(xiàn)宮智超的研究資料中對(duì)照組患者以服用奧美拉唑和常規(guī)藥物作為治療方案，而研究組患者在服用泮托拉唑和常規(guī)藥物治療的過程中，并給予胰島素及格列美脲作為治療方案，傅鷺華的研究納入標(biāo)準(zhǔn)明確指出空腹血糖≥11.0 mmol/L，將以上兩篇文章從研究中剔除，異質(zhì)性表現(xiàn)為顯著降低的情況（P=0.92，I2=0%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型展開Meta分析，觀測(cè)結(jié)果，顯示MD及95%CI為-0.06[-0.17，0.04]P=0.25＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5項(xiàng)研究比較了2組治療后的餐后2h血糖水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.00001，I2=98%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，剔除傅鷺華的研究后異質(zhì)性明顯降低（P=0.90，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MD及95%CI為-0.06[-0.15，0.03]P=0.21＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（4）3項(xiàng)研究比較了2組治療后的生活質(zhì)量評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.70，I2 = 0%），無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示MD及95%CI為7.30[6.56，8.04]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）。

（5）2項(xiàng)研究比較了2組治療后的幽門螺桿菌根除率，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P= 0.97，I2= 0%），不具統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，展開Meta分析，表明研究組和對(duì)照組幽門螺桿菌根除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.82，95%CI0.25～2.66，P=0.73＞0.05）。

3 討 論

Meta分析結(jié)果顯示：泮托拉唑組治療2型糖尿病合并胃潰瘍患者臨床總有效率高于奧美拉唑組，其不良反應(yīng)發(fā)生率低于奧美拉唑組，生活質(zhì)量評(píng)分高于奧美拉唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；泮托拉唑組與奧美拉唑組治療后的血糖水平（空腹血糖、餐后2 h血糖 ）以及幽門螺桿菌根除率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚存在以下局限性：①本次研究所納入的文獻(xiàn)均為小樣本，無英文研究，無質(zhì)量居較高水平的隨機(jī)對(duì)照研究；②各實(shí)驗(yàn)的治療基線水平，如飲食控制、降糖治療、心理疏導(dǎo)以及泮托拉唑和奧美拉唑各生產(chǎn)廠家、品牌間存在的差異可能會(huì)引發(fā)一定程度的偏倚；③研究中，部分結(jié)局指標(biāo)有一定的發(fā)表偏倚情況存在，雖檢索較為廣泛，但仍有灰色文主獻(xiàn)和會(huì)議論文漏檢；④受納入研究資料的質(zhì)量和數(shù)量限制，結(jié)果可靠性尚需展開更為深入的驗(yàn)證[2]。