吳桂真，李文玲，吳文貞，楊燕萍，林 蕓，鄭麗君

（汕頭市中心醫(yī)院乳腺疾病診療中心，廣東 汕頭 515031）

經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）具有創(chuàng)傷小、操作簡便、留置時間長等特點，且能避免血管反復穿刺、降低外滲發(fā)生風險，腫瘤輸液患者中廣泛應用、PICC置管方法不斷改進，由最初的盲穿逐漸發(fā)展到現(xiàn)在的超聲引導下改良塞丁格技術[1]。超聲引導下改良塞丁格技術（MST）PICC置管，置管靜脈位于肘窩以上，上臂的血管相對比較深，較粗而直，超聲引導下定位準確，置管成功率高，同時避開肘關節(jié)，不受手臂的伸屈活動影響，方便患者日?；顒?，降低靜脈血栓形成、機械性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。但MST行PICC置管，在穿刺成功后必須進行擴皮，可損傷組織及皮下血管、淋巴管等，導致患者穿刺后發(fā)生疼痛。研究顯示，傳統(tǒng)擴皮刀擴皮 PICC置管患者，滲血發(fā)生率超過90%[3]。穿刺點滲液的發(fā)生率為2.21%左右[4]。一旦發(fā)生持續(xù)滲血滲液，護士必須多次為患者更換敷貼，增加了護理工作量和患者的經(jīng)濟負擔。因此，探索降低超聲引導下改良塞丁格PICC置管并發(fā)癥的最佳擴皮方法非常必要。本科室通過臨床實踐，證實超聲引導下改良塞丁格PICC置管時采用破皮針擴皮法可降低穿刺口滲血滲液、置管疼痛發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2020年7月份在我院乳腺疾病診療中心施行超聲引導下改良塞丁格PICC置管術的200例患者作為研究對象，均為女性乳腺癌患者。納入標準：①乳腺癌對側上臂貴要靜脈或肱靜脈進行穿刺，②出凝血時間和血小板均在正常范圍內；③意識清醒，能配合置管及置管后日常護理；④置管后仍在本院靜脈導管護理門診維護。按抽簽隨機法分為對照組及觀察組，各100例。觀察組年齡31～73歲，平均47.5±13.7歲，對照組年齡27～70歲，平均47.5±13.7歲。兩組一般資料無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 操作方法

兩組置管均由本中心同一名具備PICC置管資格認證的操作者完成。置放導管為單腔4F三向瓣膜式PICC導管，統(tǒng)一按照《靜脈治療護理技術規(guī)范》（WS/T433-2013），在B超引導下結合塞丁格技術進行操作。在B超引導下穿刺成功置入導絲，退出穿刺針后，觀察組采用舒貝康導管包內18號專用破皮針，套在導絲外面，沿導絲走向送入至針頭斜面剛入皮（3 mm）,停留2秒鐘后退出穿刺針。對照組采用臨床常用擴皮方法，即用擴皮刀刀背貼在導絲上，刀尖刺入皮膚2～3 mm擴皮。置管后統(tǒng)一用2×4 cm 8層無菌紗布覆蓋穿刺點，外貼3M透明敷料（10×12 cm）固定，并用大拇指在敷料外壓迫穿刺點15分鐘。做好注意事項宣教，進行X線定位。

1.3 評價指標

①一次送鞘成功率：一次擴皮，導管鞘成功插入血管。②置管中疼痛程度：用數(shù)字評分法評分，0～10分，10分為劇烈疼痛，0分為無疼痛。③滲血量：根據(jù)外敷紗布滲血情況評定，少量滲血：滲血面積不足0.5 cm2；中量滲血：滲血面積0.5～1.0 cm2；大量滲血：滲血面積超過1.0 cm2。④記錄7天內PICC穿刺口淡黃色或無色透明液體溢出情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

SPSS 22.0軟件（美國并SPSS軟件包）分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一次送鞘成功率和置管疼痛評分

兩組均一次性擴皮送鞘成功。兩組置管疼痛評分比較，見表1。

表1 兩組置管中疼痛評分比較（n）

2.2 兩組置管即刻出血、24 h滲血、7天內滲液比較

觀察組無發(fā)生淋巴液漏，對照組1例。置管穿刺點即刻出血、24 h滲血滲觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2，表3。

表2 兩組置管即刻穿刺點出血量比較（n）

表3 兩組置管24h穿刺點出血量比較（n）

3 討 論

MST行PICC置管，在穿刺成功后必需進行擴皮，如果擴皮方法選擇不當，可損傷組織和皮下淋巴管、毛細血管，引起穿刺點滲血及疼痛。如穿刺點發(fā)生滲血滲液，可增加局部及全身感染發(fā)生風險，并能影響導管固定，降低患者舒適性，增加患者治療恐懼性，影響患者留置PICC導管依從性[5]。

3.1 傳統(tǒng)擴皮刀擴皮法的不足

MST行PICC置管，傳統(tǒng)用擴皮刀進行擴皮，切口深度、大小等均可對皮膚及皮下組織造成不同程度的損傷[6]。擴皮刀刀尖切皮深度一般為2～3 mm[7]，將表皮、真皮和皮下組織層均切開，其損傷組織較為廣泛，可顯著增加患者置管后疼痛程度，并能增加置管后滲血發(fā)生風險。研究指出，上臂血管有較多神經(jīng)、血管、淋巴管伴隨，擴皮可增加術后疼痛程度，如損傷損傷淋巴管，可使淋巴液從穿刺口滲出，形成淋巴液漏[8]，從而影響切口愈合和敷料固定。而且擴皮刀擴皮法，刀尖切皮的深度及角度，對于初學者來說難以把握，擴皮太小及太淺，會引起送鞘失敗，擴皮過大及過深，會加重疼痛、穿刺口滲血滲液，角度及方向把握不好，可切斷導絲。

3.2 破皮針擴皮法的優(yōu)點

采用舒貝康導管包內18號專用破皮針，套在導絲外面，沿導絲走向將針頭斜面送入至剛入皮，直接擴張穿刺點，其擴張范圍、深度都是固定的，對表皮及皮下組織不會造成切割性損傷，穿刺口局部損傷小，不會損傷淋巴管，不會引起淋巴液漏，穿刺點的滲血也會明顯減輕。本研究顯示，采用18號專用破皮針擴皮法，患者疼痛感覺明顯減輕，PICC置管時，置管后24小時穿刺點滲血量明顯少于擴皮刀擴皮，所有病例置管后7天內均無發(fā)生滲液。

3.3 不同擴皮法一次性送鞘成功率分析

MST行PICC置管，一次性送鞘成功率與擴皮大小，深度有關。傳統(tǒng)擴皮刀擴皮法，擴皮的大小及深度與置管人員的判斷及穿刺技術有關，擴皮過大會引起組織損傷，滲血滲液，患者疼痛，擴皮過小會影響送鞘成功率。而用導管包內配置的18號專用破皮針擴皮，擴皮大小是固定的，與穿刺鞘是配套的，能確保穿刺鞘成功送入。本研究兩組操作均由同一具有多年置管經(jīng)驗的靜療?？谱o士進行，由于對兩種擴皮的手法比較熟練，均一次性送鞘成功。但對于初學者，如果用傳統(tǒng)擴皮刀擴皮法，擴皮大小把握不好，可影響一次性送鞘成功率。

綜上所述，MST行PICC置管，采用18號專用破皮針進行擴皮，可降低穿刺口滲血滲液、置管疼痛發(fā)生率，不影響一次性送鞘成功率。