王 琰，李 擎*，鄭倩蕓，倪衛(wèi)東，曹心怡，趙慧雯，趙明雷，張琢華，吳琦琳

（1.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院，上海 200031；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

腦卒中后，喪失產(chǎn)生正常力量的能力是活動(dòng)受限和參與受限的主要原因[1]，其引起的神經(jīng)功能障礙不僅影響四肢肌和軀干肌，同時(shí)也影響呼吸肌[2]。腦卒中患者有呼吸性肌肉無力降低了呼吸系統(tǒng)的效率，從而造成肺容量的減少和咳嗽機(jī)制的改變，增加了由于呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和死亡率。呼吸力學(xué)的改變、痙攣、軀干肌肉攣縮和受影響的膈肌活動(dòng)度降低，可導(dǎo)致限制性通氣模式和呼吸并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，因此有必要進(jìn)行相應(yīng)的肺部功能鍛煉。

故本研究擬通過聯(lián)合訓(xùn)練的方式，比較常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練及單純采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)偏癱患者的呼吸肌、運(yùn)動(dòng)功能、ADL等指標(biāo)的療效差異，明確呼吸訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善偏癱患者具有治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題研究選擇上海徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科病房共收治符合下述入選標(biāo)準(zhǔn)腦卒中患者共40例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

①符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦血管診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診；③首次發(fā)??；④病情平穩(wěn)大于48小時(shí)；⑤意識(shí)清楚，無聽理解力障礙；⑥可理解指令性動(dòng)作；⑦生命體征穩(wěn)定；⑧同意簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病情惡化者；②心、肺、腎等器官功能不全者；③惡性腫瘤患者；④存在其他神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者；⑤存在嚴(yán)重骨科疾病者；⑥神志不清，有理解溝通障礙，無法配合。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機(jī)分組

由統(tǒng)計(jì)師設(shè)計(jì)隨機(jī)化方案并制定隨機(jī)表格，在隨機(jī)化表格中，根據(jù)受試者的入選例號(hào)，根據(jù)隨機(jī)表確定受試者的分組情況以及應(yīng)給予的治療措施。

1.2.2 研究設(shè)計(jì)

采用自身和平行組對(duì)照，設(shè)立治療組常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療。

1.2.3 治療方案

1.2.3.1 常規(guī)康復(fù)治療對(duì)照組

治療方法：采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每天1次，每次60分鐘，每周5天，共訓(xùn)練3周。

1.2.3.2 常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練干預(yù)組

（1）常規(guī)康復(fù)治療：同對(duì)照組。

（2）呼吸訓(xùn)練：每天1次，每周5天，共訓(xùn)練3周。

縮唇呼吸：患者端坐位，舌尖輕頂上顎，用鼻子慢慢吸氣，舌尖自然放松，嘴唇撅起如吹口哨般慢慢吹氣，維持呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍，逐漸減慢呼吸頻率使呼吸時(shí)間比例達(dá)4倍，每次15～20分鐘。

腹式呼吸：患者仰臥位，身體放松，雙膝、髖關(guān)節(jié)微屈，患者健手放于腹部，患手放于上胸部，治療師發(fā)出吸氣的指令，患者最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng)，此時(shí)患者置于腹部的手上抬，呼氣時(shí)囑患者向內(nèi)收縮腹部，在呼氣結(jié)束時(shí)治療師對(duì)患者的膈肌進(jìn)行快速的震動(dòng)及伸張，每次5～10分鐘。

輔助呼吸：患者仰臥位，治療師站在患者頭部方向，雙手置于上胸廓的鎖骨稍下或下胸廓的肋弓上，在患者呼氣時(shí)對(duì)胸廓沿呼氣運(yùn)動(dòng)方向緩慢增加壓迫強(qiáng)度，吸氣時(shí)讓胸廓自然地去除壓迫，每次5～10分鐘。

胸廓放松：主要包括肋間肌松動(dòng)和胸廓松動(dòng)訓(xùn)練。肋間肌松動(dòng)時(shí)，治療師一手放在沿肋骨向下走行的位置，另一手固定相鄰肋骨，在呼氣時(shí)進(jìn)行捻揉，吸氣時(shí)從下部肋骨到上部肋骨逐一肋間進(jìn)行伸張放松，兩側(cè)胸廓要分別進(jìn)行訓(xùn)練。胸廓松動(dòng)時(shí)，治療師一手置于骨盆處做胸廓捻揉，另一手固定肩部。每次5～10分鐘。

1.3 療效評(píng)定

由經(jīng)過專門培訓(xùn)的2名治療師進(jìn)行盲法測(cè)定，測(cè)評(píng)人員不參與治療。

1.4 評(píng)定指標(biāo)

分別于治療前、第3周末評(píng)定以下指標(biāo)。呼吸相關(guān)測(cè)定包括：采用POWER-Breathe K5儀進(jìn)行吸氣流速，吸氣體積，每次呼吸肌力指數(shù)的測(cè)定。

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 量表進(jìn)行（FMA）評(píng)定；ADL能力評(píng)定：采用改良Barthel 指數(shù)（MBI）進(jìn)行ADL 能力評(píng)定；生存質(zhì)量評(píng)定：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)定，評(píng)定結(jié)果軀體健康總測(cè)量（PCS）和心理健康總測(cè)量（MCS）兩大方面。通過問卷調(diào)查的方式進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組訓(xùn)練前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，顯著性定義為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象情況一覽表

本研究的對(duì)象來源于徐匯中心醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中病人，其中男25例，女15例，共40例，對(duì)照組和訓(xùn)練組各20例，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組患者情況一覽表（±s）

表1 兩組患者情況一覽表（±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） 病程（天） 偏癱部位男女左右對(duì)照組 20 12 8 55.3±9.4 7.3±2.4 13 7訓(xùn)練組 20 13 7 55.6±10.3 8.2±3.2 11 9

2.2 兩組訓(xùn)練前后各指標(biāo)變化

研究中的各指標(biāo)在訓(xùn)練前不存在著組間差異。經(jīng)過3周訓(xùn)練后，對(duì)照組和訓(xùn)練組的FMA、MBI、PCS和MCS均出現(xiàn)提高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，訓(xùn)練組提高幅度大于對(duì)照組；兩組的MIP、PIF、V在訓(xùn)練后均出現(xiàn)提高，訓(xùn)練組提高幅度大于對(duì)照組，但只在訓(xùn)練組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2 兩組訓(xùn)練前后各指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組訓(xùn)練前后各指標(biāo)比較（±s）

注：§表示與訓(xùn)練前存在顯著性差異，P＜0.05；FMA：Fugl-Meyer 量表；MBI：改良Barthel 指數(shù)；PCS：軀體健康總測(cè)量；MCS：心理健康總測(cè)量；MIP：最大口腔吸氣壓；PIF：吸氣流速峰值；V：吸入氣體體積。

指標(biāo) 對(duì)照組（n=20） 訓(xùn)練組（n=20） 訓(xùn)練前后差值訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 對(duì)照組 訓(xùn)練組FMA（分） 25.8±10.1 39.3±9.7§ 22.8±10.5 42.0±12.2§ 13.6±2.0 19.2±2.9 MBI（分） 22.3±11.1 35.3±10.3§ 25.3±12.1 45.2±14.1§ 13.0±3.5 19.9±3.6 PCS（分） 70.2±11.2 85.4±14.4§ 68.5±15.7 98.4±19.0§ 15.2±5.8 30.0±7.4 MCS（分） 78.3±19.7 90.2±20.1§ 80.4±19 109.5±30.4§ 12.0±4.5 29.1±12.7 MIP（cmH2O） 31.25±3.56 31.72±4.15 32.25±3.97 39.78±4.29§ 0.91±0.61 7.52±1.8 PIF（L/S） 1.59±0.32 1.64±0.39 1.65±0.40 1.96±0.47§ 0.11±0.08 0.31±0.16 V(L) 1.02±0.24 1.05±0.27 1.04±0.24 1.18±0.26§ 0.07±0.05 0.14±0.03

3 討 論

正常的呼吸是由呼吸中樞在延髓調(diào)節(jié)，呼吸信號(hào)由膈神經(jīng)和其他軀體神經(jīng)傳送到膈肌和二次吸氣?。ɡ唛g肌、胸鎖乳突肌和胸肌），并通過在胸壁產(chǎn)生負(fù)壓而引起有節(jié)奏的呼吸。任何影響大腦、脊柱、膈神經(jīng)、呼吸肌肉或改變胸壁或膈肌的機(jī)械特性的疾病都可能影響正常的呼吸[3, 4]。一般來說，呼吸肌無力是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷導(dǎo)致呼吸肌受損所致。這種損傷使得吸氣肌出現(xiàn)“血液竊流現(xiàn)象”，即當(dāng)患者吸氣肌出現(xiàn)無力或萎縮時(shí)會(huì)出現(xiàn)自身血流量減少，運(yùn)動(dòng)發(fā)生后，呼吸肌血流量占心輸出量的比例從正常人的2%增加到16%，此時(shí)分配給吸氣肌的血流量會(huì)變多，相應(yīng)運(yùn)動(dòng)肌的血流量就變少的現(xiàn)象。因此，有學(xué)者提出應(yīng)進(jìn)行吸氣肌肌力和耐力的訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)其改善吸氣肌的無力或萎縮方面的重要性，從而避免發(fā)生吸氣肌竊取運(yùn)動(dòng)肌血流的現(xiàn)象[5]。

反映吸氣肌功能的主要指標(biāo)包括：最大吸氣壓，即MIP[6]，代表吸氣肌的最大強(qiáng)度，反映的是全部吸氣肌的綜合吸氣力量，是非創(chuàng)傷性指標(biāo)之一，更是評(píng)價(jià)吸氣肌功能的最重要指標(biāo)；吸氣峰流速，即PIF，其代表吸氣肌快速收縮、克服阻力的能力，可反映肺的順應(yīng)性。因此在客觀反映患者吸氣肌功能方面，MIP和PIF指標(biāo)起到重要作用。

呼吸訓(xùn)練可有效活化患者的呼吸肌及軀干肌肌群，其主要包括四種呼吸訓(xùn)練方式[7]。本研究得出，與常規(guī)訓(xùn)練組相比，呼吸訓(xùn)練能提高腦卒中患者的吸氣肌肌力和日常活動(dòng)等能力（見表2），這與許多研究結(jié)果相類似[8-10]。分析原因認(rèn)為由于腦卒中患者膈肌肌力下降，影響了呼吸效率和有效通氣量，其中腹式呼吸法又被稱為橫膈呼吸法，可使胸廓得到最大限度地?cái)U(kuò)張，吸氣時(shí)橫隔膜下降，呼氣時(shí)橫膈膜上升，上下移動(dòng)從而增加活動(dòng)度，提高了肺的通氣量及呼吸效率。縮唇呼吸通過增加氣道阻力避免了氣道塌陷閉合，有利于肺泡內(nèi)氣體排出，在減慢呼吸頻率的同時(shí)可改善呼吸效率和肺有效通氣量。輔助呼吸法和胸廓的放松訓(xùn)練通過不同肌群方向的放松，來維持并改善胸廓和脊柱的活動(dòng)度，緩解呼吸輔助肌的緊張，并提高肺順應(yīng)性[11]。作為呼吸訓(xùn)練的一種方式，吸氣肌肉訓(xùn)練對(duì)橫膈肌和外肋間肌等特定肌肉的訓(xùn)練，當(dāng)這些肌肉收縮時(shí)，會(huì)增加胸腔的容積，從而迫使空氣進(jìn)入肺部，并提高了吸氣肌肉的力量和耐力。

本研究通過短期的呼吸訓(xùn)練提高了呼吸肌肌力和ADL等指標(biāo)，但也有學(xué)者[12]對(duì)吸氣肌肉訓(xùn)練研究論文做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)后得出目前沒有足夠的證據(jù)支持吸氣肌肉訓(xùn)練作為腦卒中后改善功能的有效治療，也沒有證據(jù)表明吸氣肌肉訓(xùn)練的安全性。因此，本文認(rèn)為在今后的研究需要進(jìn)一步精心設(shè)計(jì)的更大樣本的隨機(jī)、雙盲、空白訓(xùn)練（shamtraining）對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)估呼吸肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)的有效性和安全性，這類試驗(yàn)應(yīng)使用ADL等指標(biāo)來衡量主要功能結(jié)果，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。