周健 張曦 何妮 李姣 伍堯泮 許達生

乳腺導管內(nèi)癌（ductal carcinoma-in-situ，DCIS），也稱為管內(nèi)癌或原位癌，指起源于乳腺末梢導管小葉單位的癌細胞克隆樣增生并在乳腺導管管腔內(nèi)聚集，是未侵犯管壁基底膜和周圍間質(zhì)的非浸潤性乳腺癌［1］。DCIS 作為一種癌前病變，有進一步發(fā)展為浸潤性癌的可能，不同組織學類型的DCIS 的生物學行為明顯不同，有的可以長期保持原位癌狀態(tài)，有的則可發(fā)展為浸潤性癌，約25%～50% DCIS 病例可能進展為浸潤性癌［2］。

目前被世界公認的DCIS 分類方法是根據(jù)乳腺導管內(nèi)癌的核分級進行分類，乳腺導管內(nèi)癌按細胞核形態(tài)分為低、中、高三個核級別［3］。有研究顯示DCIS 的組織學分級是其預(yù)后一個重要因素［4］。Prasad 等［5］研究提示，高核級別乳腺導管內(nèi)癌侵襲能力強，易向間質(zhì)浸潤，也易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前MRI 對乳腺浸潤性癌診斷敏感性較高，相對于浸潤性乳腺癌而言，MRI 對DCIS 的診斷方面尚無統(tǒng)一標準［6-11］。本文回顧性分析62 例DCIS的MRI 動態(tài)增強特征，并進一步分析其與病理分級的相關(guān)性，以提高乳腺DCIS 診斷的準確性，指導臨床制定合理的個體化治療方案。

資料與方法

1.一般資料

搜集中山大學腫瘤防治中心2016 年2 月～2019 年2 月，術(shù)前行MRI 動態(tài)增強檢查，經(jīng)大體標本術(shù)后病理證實的DCIS 患者62 例。均為女性，平均46 歲（24～72 歲）。59 例患者表現(xiàn)為乳房捫及腫塊，其中伴3 例乳頭溢液、2 例乳房脹痛、2 例Paget’s 病就診。1 例以單純?nèi)轭^溢液伴乳頭Paget’s病就診。1 例因鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)鈣化行MRI 進一步評估。1 例表現(xiàn)為乳頭內(nèi)縮、乳房脹痛就診。1 例既往有乳腺癌病史，1 例既往有乳腺纖維腺瘤病史。2 例有乳腺癌家族史。

2.影像檢查方法

采用GE 3.0 T 超導磁共振掃描儀，雙側(cè)乳腺專用8 通道相控陣表面線圈?；颊吒┡P位，雙臂上舉，雙側(cè)乳房自然下垂。常規(guī)掃描序列與參數(shù)：平掃：橫軸位FSE T1WI、T2WI-FS、擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）（b 800 s/mm2），TR 802 ms，TE 6.96 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，反轉(zhuǎn)角111°，視野340 mm×340 mm，矩陣384×288。軸面動態(tài)增強掃描：采用GE Vibrant 成像技術(shù)，T1WI-FS 掃描，TR 3.9 ms，TE 1.7 ms，層厚1.4 mm，無間隔，反轉(zhuǎn)角5°，視野300 mm×350 mm，矩陣320×320。對比劑使用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，注射后開始連續(xù)無間隔掃描8 次，每時相掃描時間為60 s，總掃描時間480 s。采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，注射流率2.5 ml/s，之后以同樣的流率靜脈注入15 ml 生理鹽水沖洗導管內(nèi)殘留的對比劑。

在GE ADW 4.3 工作站上應(yīng)用Functool 軟件進行后處理。用3D-FSPGR T1WI-FS 橫軸位動態(tài)增強掃描圖像重組矢狀位和冠狀位。手動尋找病灶最大、增強最顯著的部分為興趣區(qū)，避開肉眼可辨的脈管、壞死、囊變區(qū)，測量增強后時間-信號強化曲線（time intensity curve，TIC）。

3.圖像分析

MRI 圖像均由2 名放射科醫(yī)師（工作時間8年以上）在確定DCIS 但不知病理分級的情況下進行回顧性分析，若意見不一致則通過討論取得共識。按照美國放射學院提出的乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標準［12］。

對病灶形態(tài)學和病灶動態(tài)增強后2 min 時期圖像進行描述和分類，分為“非抱團樣”線樣分支狀強化和“抱團樣”線樣分支狀強化：“非抱團樣”線樣分支狀強化，包括局灶性分布、非局灶性分布和段樣分布的線樣分支狀強化；“抱團樣” 線樣分支狀強化，包括結(jié)節(jié)樣分布和腫塊樣分布的線樣分支狀強化。

時間-信號曲線（time-intensity curve,TIC）分為3 型，Ⅰ型（流入型，隨時間的延長而繼續(xù)強化，且大于早期強化最高點的10%），Ⅱ型（平臺型，隨時間延長呈平臺改變，如有輕度升高或廓清，則變化在早期強化最高點10%范圍之內(nèi)，Ⅲ型（流出型，強化達峰值后信號強度迅速下降，范圍大于峰值時的10%）［13］。4 例患者因數(shù)據(jù)缺失未繪制TIC。

4.病理檢查

由2 名有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師對病變進行描述及診斷，并對其病理學分級，分為單純性DCIS 及DCIS 伴浸潤性癌，組織病理學上根據(jù)細胞核的異型程度、管腔內(nèi)壞死、核分裂像和鈣化將DCIS 分為分為高、中、低核級別，若意見不同則通過討論取得共識。本研究將單純性中、低核級別DCIS 定義為非高核級別組。

5.統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。用頻數(shù)與百分比來描述分類變量，兩組間比較采用卡方檢驗或者Fisher’s 精確概率法，P＜0.05 為具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

病理分級：大體標本術(shù)后病理證實低核級別DCIS 4 例，中核級別DCIS 15 例，高核級別DCIS 19 例，DCIS 伴浸潤性癌24 例。

病灶形態(tài)學和強化形式：（1）“非抱團樣”線樣分支狀強化共21 例，其中局灶性分布2 例（9.5%），局灶性線樣分支狀強化是指向乳頭的的沿乳腺導管走行的軌道樣線樣分支狀強化（圖1）。非局灶性分布13 例（61.9%），非局灶性線樣分支狀強化是指病變范圍往往較大，呈尖端指向乳頭的不規(guī)則形分布（圖2）。段樣分布6 例（8.6%），段樣分布線樣分支狀強化是指病變累積多個乳腺小葉，尖端指向乳頭，提示病灶累及整個導管束（圖3）。（2）“抱團樣”線樣分支狀強化共41例，其中結(jié)節(jié)樣分布26 例（63.4%）（圖4）。腫塊樣分布15 例（36.6%）（圖5）?！胺潜F樣”線樣分支狀強化與“抱團樣”線樣分支狀強化的區(qū)別：“非抱團樣”的線樣分支狀強化灶，MRI 上為朝乳腺導管分布方向沿伸，“抱團樣” 的線樣分支狀強化灶，MRI 上呈現(xiàn)為朝向方向多樣。（3）TIC 呈Ⅰ型者11例（19.0%）（圖6），Ⅱ型者27 例（46.6%）（圖7），Ⅲ型者20 例（34.4%）（圖8）。

MRI 動態(tài)增強非高核級別DCIS 組、高核級別DCIS 組“非抱團樣”及“抱團樣”線樣分支狀強化均與DCIS 伴浸潤性癌組有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），非高核級別DCIS 組與高核級別DCIS 組MRI 動態(tài)增強特征無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1）。非高核級別DCIS 組、高核級別DCIS 組I 型強化曲線與DCIS 伴浸潤性癌組具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），II、III 型曲線各組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1）。

非高核級別DCIS 組、高核級別DCIS 組及DCIS 伴浸潤性癌組三組患者發(fā)病年齡、是否絕經(jīng)、腫瘤大小分類均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。非高核級別DCIS 組、高核級別DCIS 組均未見同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DCIS 伴浸潤性癌組13 例（54.2%）伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。非高核級別DCIS 組、高核級別DCIS 組同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均顯著低于DCIS 伴浸潤性癌組（P＜0.05）（表1）。

大體標本術(shù)后病理提示非高核級別DCIS 組脈管內(nèi)癌栓發(fā)生率顯著低于DCIS 伴浸潤性癌組（P＜0.05）（表2）。三組患者神經(jīng)束侵犯、粉刺樣壞死發(fā)生率及雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、Ki-67%表達均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 DCIS 患者MRI 強化特征與病理分級

表2 DCIS 患者病理特征與病理分級的關(guān)系

討論

病理上乳腺癌大多數(shù)起源于乳腺中、小導管的上皮細胞，并在局部形成導管內(nèi)癌（或稱導管原位癌）。始發(fā)期就是指局部剛形成導管內(nèi)癌的時段。臨床實踐中筆者觀察到，導管內(nèi)癌始發(fā)后有三種演變途徑：（1）管內(nèi)浸潤或縱向浸潤，始發(fā)后的導管內(nèi)癌可以在相當長的時間內(nèi)，一直沿導管分布的方向保持在導管系統(tǒng)內(nèi)浸潤進展，而不突破導管壁的基底膜向外浸潤。筆者把這種浸潤進展途徑的影像表現(xiàn)稱為管內(nèi)浸潤。由于導管內(nèi)癌多數(shù)是多血供腫瘤，故在MRI 增強掃描上癌瘤仿照了導管系統(tǒng)的形態(tài)，而呈線樣分支狀強化（線樣分支的軸位像則呈小點樣）。（2）管外浸潤或橫向浸潤，始發(fā)后的導管內(nèi)癌可以一開始就突破導管壁的基底膜向外浸潤進展。筆者把這種浸潤進展途徑的影像表現(xiàn)稱為管外浸潤，在MRI 增強掃描上呈直徑大于等于5 mm 的結(jié)節(jié)狀或腫塊樣實性強化。（3）管內(nèi)外雙向浸潤或縱橫雙向浸潤，始發(fā)后的導管內(nèi)癌可以一開始（或很早）就在縱、橫兩方向同時浸潤進展。筆者把這種浸潤進展途徑的影像表現(xiàn)稱為管內(nèi)外雙向浸潤，在MRI 增強掃描上呈小結(jié)節(jié)狀實性強化灶和與其對接（或緊靠）的、強化程度相似的線樣分支狀強化共存的表現(xiàn)。上述三種演變途徑中，只有管內(nèi)浸潤的途徑能使癌瘤保持在導管內(nèi)癌的狀態(tài)。臨床實踐及文獻報道中［6-11,14,15］，筆者注意到同樣是導管內(nèi)癌，其MRI動態(tài)增強強化形態(tài)雖然都是線樣分支狀強化，但卻有多種形態(tài)的線樣分支狀強化表現(xiàn)，可歸納為兩大類：（1）“非抱團樣”線樣分支狀強化，常見有3 種表現(xiàn)，包括局灶性線樣分支狀強化；非局灶性線樣分支狀強化；段樣分布的線樣分支狀強化。（2）“抱團樣”線樣分支狀強化，常見有兩種表現(xiàn)，包括分布的線樣分支狀強化和腫塊樣分布的線樣分支狀強化。

與乳腺DCIS 預(yù)后有關(guān)的因素中，DCIS 的病理級別是重要的一個影響因素［5,16］。病理上DCIS分為低核級別、中核級別和高核級別，其中高核級別DCIS 惡性度最高，中核級別、低核級別的惡性度逐步降低。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)術(shù)前穿刺病理提示低、中核級別導管內(nèi)癌，大體標本術(shù)后病理證實為高核級別導管內(nèi)癌或伴微浸潤、浸潤性癌。由于臨床上無浸潤的乳腺導管內(nèi)癌，與有浸潤的導管癌的治療方案不同。因此，術(shù)前或術(shù)中經(jīng)穿刺活檢病理報告低、中核級別DCIS 的病例中，就有可能為高核級別或存在浸潤性癌，如果醫(yī)學影像能找到DCIS 合并浸潤性癌的征象，并在術(shù)前告知臨床醫(yī)師，將有助于治療方案的制定，從而降低術(shù)后復發(fā)的可能性。

由于乳腺導管內(nèi)癌大多數(shù)是多血供腫瘤，因此，探討導管內(nèi)癌應(yīng)以MRI 增強表現(xiàn)為重點。觀察增強后病變的MRI 形態(tài)，應(yīng)以增強早期（2 min）為宜，過早或過遲都不利于觀察。因為過早對比劑還未充分進入病灶，過遲（延遲期）則常因癌變導管之間的纖維腺體或增生腺體強化，掩蓋病變原來的形態(tài)而導致誤判。研究結(jié)果提示DCIS 伴浸潤性癌的MRI 動態(tài)增強特征以“抱團樣”線樣分支狀強化多見（24 例中見22 例），病變可小可大，小的約1～2 cm，多呈結(jié)節(jié)樣的線樣分支狀強化；大的可達到4 cm，呈腫塊樣的線樣分支狀強化。手術(shù)病理低核級別DCIS MRI 動態(tài)增強強化表現(xiàn)：4例均表現(xiàn)為“非抱團樣”的局灶性線樣分支狀強化。MRI 動態(tài)增強非高核級別DCIS、高核級別DCIS 中“非抱團樣”線樣分支狀強化發(fā)生率均顯著高于DCIS 伴浸潤性癌（24 例中僅見2 例）。但是，筆者發(fā)現(xiàn)非高核級別DCIS 與高核級別DCIS MRI 動態(tài)增強“非抱團樣”及“抱團樣”線樣分支狀強化無明顯統(tǒng)計學差異。劉春玲等［6］、姜婷婷等［7］認為病變的形態(tài)特點與核級別無關(guān)，與研究結(jié)果一致。Rahbar 等［17］研究發(fā)現(xiàn)段樣強化和導管樣強化對DCIS 的診斷特異度96%。Morakkabati-Spitz等［18］報道，MRI 動態(tài)增強表現(xiàn)與不同核級別相關(guān)，高核級別DCIS 更易出現(xiàn)惡性病變的強化模式，而非高核級別則很少出現(xiàn)。DCIS 伴浸潤性癌癌細胞通常突破基底膜浸潤周圍組織，一般浸潤范圍較大，因此可常表現(xiàn)為“抱團樣”的線樣分支狀強化。這提示今后臨床工作中可重點觀察是否是“非抱團樣”，還是“抱團樣”線樣分支狀強化。本研究非高核級別DCIS 與高核級別DCIS 組患者MRI 動態(tài)增強“非抱團樣”及“抱團樣”線樣分支狀強化不存在有意義的差別，或許是由于不同病理醫(yī)師在級別劃分上存在差異或只對部分標本取材，導致MRI 上高級別與中級別之間，或中級別與低級別之間產(chǎn)生了征象重疊。因此，開展不同級別DCIS的MRI 征象研究，必須由固定的病理專家和固定的MRI 專家共同協(xié)作，對大體（而不是部分）手術(shù)切除標本作全面對比檢查，才能獲得真實的結(jié)果。

本研究結(jié)果提示非高核級別DCIS 組大體標本術(shù)后病理脈管內(nèi)癌栓發(fā)生率顯著低于DCIS 伴浸潤性癌組，脈管內(nèi)癌栓通常意味著更高的浸潤性癌和腫瘤局部復發(fā)可能，與文獻報道相呼應(yīng)。此外，DCIS 伴浸潤性癌組患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著高于低、中、高核級別DCIS 組。

Neubauer 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，MRI 動態(tài)增強模式與不同核級別相關(guān)。姜婷婷等［7］研究發(fā)現(xiàn)非高核級別組DCIS 更易出現(xiàn)流入型曲線。劉春玲等［6］發(fā)現(xiàn)乳腺惡性疾病TIC 常表現(xiàn)為平臺型和流出型，約占73%（22/30）。筆者發(fā)現(xiàn)非高核級別DCIS、高核級別DCIS 流入型強化曲線發(fā)生率均顯著多于DCIS 伴浸潤性癌，DCIS 伴浸潤性癌表現(xiàn)的平臺型和流出型占100%（24/24），高核級別與低核級別DCIS 的形態(tài)特征和動態(tài)增強曲線不存在明顯差異，與Raza 等［20］研究結(jié)果一致。

研究的局限性：（1）研究為回顧性分析，所有患者均住院行外科手術(shù)，大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊后就診，可能存在選擇偏倚。（2）樣本數(shù)量較少，以低核級別明顯，可能會影響統(tǒng)計結(jié)果的準確性。（3）放射科醫(yī)師對DCIS 動態(tài)增強特征的分類存在較強的主觀性。

綜上所述，MRI 動態(tài)增強非高核級別DCIS 及高核級別DCIS 主要表現(xiàn)為“非抱團樣”的線樣分支狀強化，DCIS 伴浸潤性癌則主要表現(xiàn)為“抱團樣”線樣分支狀強化，DCIS 伴浸潤性癌TIC 常為平臺型及流出型。乳腺DCIS 的MRI 動態(tài)增強特征具有相對特異性，可提示病理核分級，在一定程度上可預(yù)測DCIS 是否伴浸潤性癌。