程芳

摘要：PICC在危重癥新生兒中廣泛應(yīng)用，而由導(dǎo)管尖端移位引起的并發(fā)癥備受關(guān)注，本文詳細(xì)列舉了導(dǎo)管移位的高危因素，針對(duì)性的預(yù)防措施，并根據(jù)異位部位給予具體的應(yīng)對(duì)方案。

關(guān)鍵詞：PICC;移位;新生兒;中長(zhǎng)導(dǎo)管。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈穿刺插管，并使其頂端位于上腔或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈置管技術(shù)。美國(guó)INS實(shí)踐指南[1]推薦， PICC導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于患者的上腔靜脈下1 /3 或上腔靜脈與右心房的上壁交界處（ CAJ）時(shí)安全性最佳。PICC移位是指在導(dǎo)管留置期間，尖端異位到上腔靜脈以外的位置，又稱繼發(fā)性異位，常見(jiàn)移位部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、右心房 [2]， 發(fā)生率為1.3%-5%[3-4]。導(dǎo)管移位可引起靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞，胸膜腔滲出、心律失常等并發(fā)癥 [5-6]。本文圍繞移位的高危因素，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究，總結(jié)相關(guān)護(hù)理措施及處理，綜述如下。

1 臨床征兆及診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)PICC導(dǎo)管外量長(zhǎng)度增加，反復(fù)回血，持續(xù)導(dǎo)管功能障礙：抽無(wú)回血或回血斷續(xù)、頻繁堵管、輸液不暢、完全堵管[7]，或輸液滴速與體位有關(guān)時(shí)，需考慮尖端移位。臨床癥狀多表現(xiàn)為患兒無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，缺氧，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作，心律紊亂，或穿刺側(cè)出現(xiàn)不同程度頸部、肩、臂，胸廓軟組織腫脹。我國(guó)公認(rèn)X線定位法為確定尖端位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2 高危因素

2.1 置管因素

包括穿刺部位選擇、置管長(zhǎng)度測(cè)量、首次置管時(shí)導(dǎo)管尖端佳位置。李智英等[8]研究表明，不同穿刺部位PICC移位率不同，上肢高于下肢，靠近軀干部靜脈如腋靜脈尖端移位概率小于遠(yuǎn)端靜脈。臨床常規(guī)以體表標(biāo)志測(cè)量數(shù)據(jù)作為預(yù)置管的深度：從穿刺點(diǎn)量起，沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣，足月兒加1.0cm，早產(chǎn)兒加0.5cm。 由于新生兒個(gè)體解剖差異大， PICC置管容易過(guò)淺或過(guò)深[9]。

2.2 導(dǎo)管維護(hù)因素

穿刺部位固定不妥，穿刺處滲血、滲液時(shí)未及時(shí)更換敷貼，護(hù)士更換貼膜時(shí)操作不當(dāng)，外力牽拉，這些均易引起導(dǎo)管脫出，進(jìn)而造成PICC尖端移位。暴力沖管，高壓注射等。

2.3 體位因素

研究表明，置管于貴要靜脈，肩內(nèi)收及肘屈曲時(shí)導(dǎo)管尖端趨向心臟，肩外展及肘伸展遠(yuǎn)離心臟方向;置管于頭靜脈：肩內(nèi)收及肘伸展，導(dǎo)管尖端遠(yuǎn)離心臟，肩外展及肘屈曲時(shí)趨向心臟方向，置管于腋靜脈，肩內(nèi)收，導(dǎo)管尖端趨向心臟，肩外展時(shí)遠(yuǎn)離心臟方向。[10]新生兒的上腔靜脈很短，極易在軀干向PICC對(duì)側(cè)彎曲或上肢背伸、內(nèi)收時(shí)導(dǎo)管尖端離開(kāi)上腔靜脈中下段而移位至上腔靜脈上段或無(wú)名靜脈甚至是鎖骨下靜脈。

2.4 患兒因素

2.4.1 體重及生長(zhǎng)發(fā)育因素

新生兒處于快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，體重變化較大，特別是極低、超低出生體重兒，1個(gè)月體重增長(zhǎng)（0.7-1.0）kg，身長(zhǎng)增長(zhǎng)3-4cm，而VLBW上腔靜脈長(zhǎng)度僅為2-3cm，位于上腔靜脈的導(dǎo)管尖端，極易因身體長(zhǎng)軸的自然生長(zhǎng)移位至腔靜脈外。研究表明體重增長(zhǎng)率與導(dǎo)管尖端移位的相關(guān)性：隨著體重增長(zhǎng)，PICC尖端朝遠(yuǎn)離心臟方向移位。[11-13]

2.4.2水腫因素

水腫的出現(xiàn)和消退都有可能引起導(dǎo)管尖端位置的變化，如在水腫期，尖端位置正常的導(dǎo)管可能會(huì)在水腫消退后，尖端進(jìn)入心房，引發(fā)心律失常、心包積液等并發(fā)癥[11]。

2.4.3胸腔壓力的改變

包括胸腔積液、氣胸、心力衰竭等疾病因素，以及患兒劇烈哭吵、咳嗽、嘔吐、憋氣，用力排便等都可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力突然變化。

2.4.4其他因素

張萍等[14]通過(guò)對(duì)200例PICC置管早產(chǎn)兒的研究，指出胎齡越小、體質(zhì)量越輕的患兒異位率更高，置管日齡過(guò)早，因新生兒水腫，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，移位風(fēng)險(xiǎn)增高，機(jī)械通氣，特別是高頻振蕩通氣，都可引起導(dǎo)管尖端移位率增高。

2.6不可避免因素

重力的影響，血流流動(dòng)，置管時(shí)卷曲的導(dǎo)管伸直，關(guān)節(jié)移動(dòng)[15]。

3 預(yù)防措施2.5 醫(yī)護(hù)因素

研究發(fā)現(xiàn)[14]操作者層級(jí)越低，PICC置管及維護(hù)因素引起的移位風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.1 正確置管

選擇合適部位，首選靠近患兒軀干部位的靜脈，如腋靜脈、貴要靜脈，肘正中靜脈，右側(cè)優(yōu)于左側(cè)。置管過(guò)程中應(yīng)參考測(cè)量長(zhǎng)度，同時(shí)配合心電監(jiān)護(hù)儀或超聲引導(dǎo)，保證PICC處于最佳位置。凌其英等[9]指出，心電監(jiān)護(hù)儀中的P波定位法對(duì)判定導(dǎo)管尖端位置具有較高的敏感性（97%）和特異性（100%）。

3.2 導(dǎo)管維護(hù)

日常導(dǎo)管維護(hù)主要從妥善固定，周煚等[16]提倡按需更換敷貼，及正確沖管方暴力沖管，及高壓輸注。

3.3 患兒護(hù)理

在置管期間應(yīng)維持患兒自然體位，切勿過(guò)度屈曲和外展，減少患兒哭鬧，積極治療原發(fā)病，避免胸腔壓力增高因素，以保持尖端位置的相對(duì)固定。

3.4加強(qiáng)觀察

PICC置管患兒應(yīng)建立核查表，若導(dǎo)管滑出，超過(guò)1cm，患兒處于機(jī)械通氣模式，伴有水腫的出現(xiàn)、消退，導(dǎo)管使用功能障礙，頻繁回血，及患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，呼吸心率變化，穿刺側(cè)肢體軀干腫脹，胸腔積液等，需高度警惕導(dǎo)管移位，及時(shí)復(fù)查X片。

3.5 避免醫(yī)源性移位

日常護(hù)理、檢查時(shí)減少穿刺側(cè)移動(dòng)，動(dòng)作輕柔，避免拖拽管道，避免引起醫(yī)源性水腫。

4 移位的處理

INS實(shí)踐指南指出：導(dǎo)管異位可以明顯增加PICC導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，但對(duì)于外周靜脈置管困難的患者，要慎重考慮拔出異位導(dǎo)管中斷治療后存在的潛在危險(xiǎn)性。臨床可運(yùn)用以下方法處理尖端移位PICC導(dǎo)管，禁忌送管。

4.1尖端位置趨向心臟

根據(jù)患兒的體重及胸片中顯示的位置，導(dǎo)管拔出部分，并及時(shí)攝片確定導(dǎo)管尖端的位置。

4.2尖端位置遠(yuǎn)離心臟，無(wú)臨床征兆

可分為4度：導(dǎo)管部分脫出分為輕度（尖端在上腔靜脈上段）、中度（尖端位于鎖骨下、無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈內(nèi)）、中-重度（尖端位于腋下），重度（尖端位于腋靜脈以下）四種。導(dǎo)管尖端位于腋下時(shí)，一般體位調(diào)整很難復(fù)位，可予拔出反折部分，當(dāng)中長(zhǎng)導(dǎo)管使用。重度直接拔除。對(duì)于輕中度導(dǎo)管參照以下方法處理。

4.2.1自發(fā)矯正

導(dǎo)管自發(fā)矯正是指PICC導(dǎo)管尖端異位后，在無(wú)外源性或介入性人為因素影響下，導(dǎo)管尖端自行移至上腔靜脈內(nèi)。陳曉春等[17]研究表明，PICC導(dǎo)管尖端移位后，24小時(shí)內(nèi)自發(fā)矯正率可達(dá)26.4%。這是由于血流動(dòng)力、肢體活動(dòng)、體位改變加之血流向心臟方向流動(dòng)以及靜脈與右心房直接的壓力差，促使部分PICC尖端逐漸向心臟方向調(diào)整，甚至可以復(fù)位至最佳位置。24小時(shí)復(fù)查X片。

4.2.2 體外手法復(fù)位

方法是通過(guò)改變體位，在一定程度上使導(dǎo)管尖端位置發(fā)生移動(dòng)，結(jié)合體表（異位部位）拍擊產(chǎn)生的震動(dòng)，使導(dǎo)管頭端改變方向、移動(dòng)，同時(shí)配合生理鹽水脈沖式封管，利用血液動(dòng)力學(xué)和重力的協(xié)同作用，令異位導(dǎo)管向上腔靜脈漂移，從而到達(dá)上腔靜脈。

4.3 導(dǎo)管使用障礙或出現(xiàn)PICC并發(fā)癥

當(dāng)出現(xiàn)血栓時(shí)，可予積極溶栓，溶栓后可根據(jù)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行下一步處理。若出現(xiàn)外滲，須要暫停使用導(dǎo)管，因外滲程度不一，且血管損傷無(wú)法判斷，而PICC在不使用的情況下容易引起血流感染，臨床多予拔出導(dǎo)管。若導(dǎo)管不能抽回血或經(jīng)調(diào)整位置后仍抽回血困難者，立即停止輸液拔除導(dǎo)管。

5 小結(jié)

由PICC移位引起的并發(fā)癥，不僅增加患兒的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加反復(fù)穿刺引起的感染。提高置管技術(shù)，穿刺時(shí)配合心電圖或POCU以保證最佳位置的到位率，預(yù)防性的判斷移位，給予及時(shí)準(zhǔn)確的的處理，在提高導(dǎo)管保留的可能性的同時(shí)，盡可能降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生。

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