許佩華，鄭建清 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射治療科，福建 泉州 362000)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性的身心健康[1-3]。放療是中晚期宮頸癌患者最重要的治療手段之一。近年來，調(diào)強(qiáng)放射治療在宮頸癌治療中的地位越來越重要，不僅提高了腫瘤局部照射劑量，而且降低了正常組織照射劑量。盡管放療技術(shù)進(jìn)步，仍有不少患者因?yàn)榉暖煻霈F(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如食欲下降、惡心、嘔吐、放射性腸炎等，進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后[4]。有研究報道，體重變化是影響盆腔腫瘤精確放射治療最重要的因素之一[5-7]，因此，通過營養(yǎng)支持干預(yù)，保持患者體重，對保證患者精確放射治療，繼而提高療效可能具有重要價值[8-9]。本研究旨在探討營養(yǎng)干預(yù)護(hù)理對宮頸癌放化療患者的體重影響，并探討其對宮頸癌精確放射治療影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年11月～2019年3月在我科行放射治療的50例宮頸癌患者，被隨機(jī)分為營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)組(n=25)和對照組(n=25)。兩組病例基本資料見表1，年齡、治療前體重均值、腫瘤分期、治療模式等組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2護(hù)理干預(yù)方法：對照組給予常規(guī)護(hù)理及普通飲食，患者放療后按照常規(guī)方案給予普通飲食指導(dǎo)，如囑患者清淡、高蛋白、低脂肪飲食，避免食用辛辣、油炸食物，保證足量維生素、纖維素食物攝入等。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)時，給予止吐、調(diào)節(jié)腸道菌群、改善胃腸動力等處理，必要時短期給予營養(yǎng)治療。營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)組在對照組護(hù)理的基本措施上，給予營養(yǎng)全程指導(dǎo)，具體包括，每周定期監(jiān)測體重，由護(hù)理人員根據(jù)患者自評主觀全面評定量表(PG-SGA)評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)給予營養(yǎng)干預(yù)，保證患者合理的總熱量攝入，按照蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪占25%～30%，碳水化合物占50%～60%方案給予膳食指導(dǎo)。在放療期間，每日總熱量至少保證84～125 kJ/(kg·d)，每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(安素，400 g/罐，雅培制藥)，用法為4～5湯匙/次，3次/d，兌200 ml溫水沖服，直至放療結(jié)束。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3放療相關(guān)技術(shù)：患者均采用熱塑體網(wǎng)+有孔泡沫板或普通體板+熱塑體網(wǎng)固定體位。體位固定妥善后，所有患者均行CT模擬定位，CT掃描前1 h排空膀胱，飲1 000 ml含20 ml碘帕醇造影劑水后，開始憋尿充盈膀胱，由飛利浦16排大孔徑螺旋CT模擬機(jī)掃描獲取患者影像數(shù)據(jù)，掃描層厚和重建層距均5 mm，圖像數(shù)據(jù)經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳至Monaco 3.0計(jì)劃系統(tǒng)作治療計(jì)劃。兩組均采用調(diào)強(qiáng)放療。由醫(yī)生勾畫靶區(qū)、物理師制定放療計(jì)劃后，在醫(yī)科達(dá)Synergy加速器上進(jìn)行治療。

1.5觀察指標(biāo)：①比較兩組患者的體重變化情況；②比較兩組患者偏倚標(biāo)量R的差異；③進(jìn)行患者體重變化絕對差值(即兩次測量之間體重差值的絕對數(shù))與偏倚標(biāo)量R的相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1不同護(hù)理干預(yù)前后體重差別：觀察組和對照組干預(yù)前組間比較，兩組患者平均體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.775，P=0.221)；但干預(yù)后，觀察組患者平均體重高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.504，P=0.008)。觀察組經(jīng)過營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后，治療前后體重變化意義(t=0.416，P=0.34)；但對照組患者平均體重顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.45，P=0.037)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表2。

表2 兩組患者不同護(hù)理干預(yù)前后體重變化結(jié)果

2.2不同護(hù)理干預(yù)后的誤差分析：以偏移標(biāo)量R為指標(biāo)，兩組初次治療時，擺位誤差相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.947，P=0.174)；經(jīng)過加速器自動校正擺位誤差后，重新獲得擺位偏移標(biāo)量R均值明顯減少，但組間仍然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.162，P=0.125)。治療2周后，對照組偏移標(biāo)量R平均值顯著高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.167，P=0.001)；經(jīng)過加速器移床校正后，組間擺位誤差消除，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.28，P=0.103)。見表3。

2.3偏移校正標(biāo)量R與體重變化絕對差值的相關(guān)性分析：利用SPSS雙變量相關(guān)性分析，偏移校正標(biāo)量R與體重變化絕對差值的相關(guān)性系數(shù)=0.786，P=0.001?；谄栠d相關(guān)性分析顯示，偏移校正標(biāo)量R與體重絕對差值成正相關(guān)，即體重變化越大，偏移校正標(biāo)量越大。

表3 兩組患者擺位誤差偏移標(biāo)量R的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

在宮頸癌放療中應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，可以獲得最大限度的治療增益比，即最大限度提高患者生存預(yù)后，最大限度降低治療相關(guān)毒性反應(yīng)[10]。然而，盡管調(diào)強(qiáng)放射治療是一種新型放療技術(shù)，不同放射治療分次之間仍然存在擺位誤差，從而可能出現(xiàn)目標(biāo)腫瘤漏照和正常組織過多照射，出現(xiàn)各種放療毒性反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、泌尿系反應(yīng)及血液學(xué)毒性等[11]。據(jù)報道，宮頸癌同期放化療后胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)13%～30%[12]。嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如腹瀉、食欲減退等可能會影響患者進(jìn)食，繼而出現(xiàn)體重下降。當(dāng)患者體重下降時，腹部、盆部及大腿上的脂肪最常減少，而這些部位是宮頸癌放療時體位固定的部位所在，因此，過度消瘦或肥胖，均可能導(dǎo)致靶區(qū)移動，從而影響放療計(jì)劃的精確性[12]。因此，宮頸癌放療期間，維持患者體重穩(wěn)定，具有重要意義。

本研究采用營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的方法，通過全程營養(yǎng)管理，保證患者足夠營養(yǎng)攝入，從而減少體重降低風(fēng)險。研究顯示，采用營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，患者治療周期內(nèi)，體重維持恒定，前后比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組患者體重明顯下降。因此，營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對維持體重具有重要作用。另一方面，筆者以監(jiān)測體重變化，來觀察兩組患者擺位誤差方面的差異，發(fā)現(xiàn)由于對照組患者體重明顯下降，體重變化絕對差值顯著高于觀察組，因此擺位誤差明顯增加，證明了體重控制對維持放療精確性具有重要價值。于嬌等人采用全程營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果研究組放射性直腸炎、急性胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制的發(fā)生率與發(fā)生程度均低于對照組；試驗(yàn)組的腫瘤控制總有效率也明顯高于對照組，說明全程營養(yǎng)支持治療能顯著降低宮頸癌放療患者的急性放射反應(yīng)，改善患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量；繼而提高治療耐受性和放療療效[13]。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)患者體重下降明顯時，放療醫(yī)生和技術(shù)員應(yīng)該注意這種體重變化對精確放療的影響，應(yīng)通過CBCT 掃描驗(yàn)證，并采用骨性掃描的方法，以保證擺位重復(fù)性及放療精確性。本研究發(fā)現(xiàn)，利用CBCT 可以校正體重對擺位誤差的影響，當(dāng)體重變化過大時，應(yīng)適當(dāng)增加CBCT 掃描次數(shù)，以校正擺位誤差。實(shí)踐中，如果患者體重下降太明顯，可能需要重新制作固定體膜，以確保體位重復(fù)性及放療計(jì)劃的準(zhǔn)確實(shí)施。

綜上所述，宮頸癌患者放療過程中，體重顯著變化會影響擺位誤差，因此應(yīng)及時監(jiān)測患者的體重情況。營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)可以減少患者體重下降，從而保證放療計(jì)劃的精確實(shí)施，在宮頸癌患者中，實(shí)施應(yīng)用護(hù)理干預(yù)，具有重要的臨床價值。