宋欣芫，韓鸚贏，常文秀 (天津市第一中心醫(yī)院腎內(nèi)科CKD管理中心，天津 300000)

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)患者普遍存在社會(huì)心理問(wèn)題，如抑郁、睡眠障礙及軀體癥狀等[1]，其中嚴(yán)重抑郁的發(fā)生率達(dá)10%～20%，睡眠異常如失眠的發(fā)生率則更高[2]。由于缺乏對(duì)透析前治療的CKD患者社會(huì)心理問(wèn)題的臨床關(guān)注，且由于此類(lèi)患者腎功能障礙，藥物療效及臨床應(yīng)用也受到極大限制，極少數(shù)患者得到干預(yù)。針灸療法治療抑郁焦慮及失眠在臨床上有著見(jiàn)效快、安全、綠色的特點(diǎn)[3]，但針灸對(duì)于CKD患者的抑郁狀態(tài)及睡眠障礙的治療作用未見(jiàn)有關(guān)研究報(bào)道。臨床治療中，部分患者因害怕針灸治療產(chǎn)生的疼痛感或?qū)ζ浒踩缘牟淮_定感而拒絕嘗試此治療方法，僅部分睡眠嚴(yán)重障礙的患者愿意選擇針灸治療，因此在研究分組方面存在患者意愿上的選擇性偏倚，難以實(shí)現(xiàn)完全隨機(jī)化分組，傾向評(píng)分匹配法(propensity score matching，PSM)能有效降低研究組間的混雜偏倚[4]。本研究應(yīng)用傾向評(píng)分匹配法克服選擇性偏倚，探討綜合護(hù)理干預(yù)及加用針灸治療改善透析前CKD患者睡眠及抑郁狀態(tài)的療效，為CKD患者綜合管理提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究采用橫斷面調(diào)查，選取本院腎科門(mén)診治療的CKD患者236例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CKD1～5期，符合KDIGO診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[5]；②簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲及>80歲；②存在精神障礙；③使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥；④不愿參與研究。終止剔除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)始透析治療，包括血液透析及腹膜透析；②失訪；③死亡；④數(shù)據(jù)不完整。篩選出存在睡眠障礙者均給予綜合護(hù)理隨訪干預(yù)，其中自愿接受針灸治療者納入針灸治療組，其他患者為對(duì)照組。以一般資料、PSQI評(píng)分、BDI評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及eGFR作為協(xié)變量，應(yīng)用傾向評(píng)分匹配法重新篩選出各協(xié)變量1∶1匹配的對(duì)照組及針灸治療組。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組：由CKD專(zhuān)職護(hù)士給予綜合護(hù)理隨訪，在門(mén)診借助健康教育卡片及微信公眾號(hào)指導(dǎo)疾病知識(shí)、飲食、生活方式。通過(guò)溝通交流了解患者的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)。了解患者以往的睡眠習(xí)慣，評(píng)估目前存在或潛在的不良睡眠行為，講解科學(xué)、合理的睡眠方式，并與患者共同制訂活動(dòng)-休息-睡眠時(shí)間表。建立微信群，講述優(yōu)秀患者戰(zhàn)勝疾病的事跡，鼓勵(lì)患者傾訴心中不快與苦悶，通過(guò)適當(dāng)?shù)男拐{(diào)節(jié)不良情緒。每2周電話隨訪院外情況，每季度門(mén)診復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)一次，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.2.2針灸治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上由中醫(yī)醫(yī)生予以針灸治療，采用韓景獻(xiàn)教授創(chuàng)建的“三焦針?lè)ā盵6]，此治療是一套以通為補(bǔ)，疏調(diào)三焦，行氣活血，蠲化痰濁的針灸療法，對(duì)睡眠有一定的調(diào)整作用[7]。療程均留針30 min，隔日1次，7 d為1個(gè)療程，療程間休息7 d，總療程為3個(gè)月，結(jié)束后繼續(xù)隨訪3個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1一般資料：包括患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、原發(fā)病等，同時(shí)收集患者的體重、身高、診室血壓及估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(evaluate glomerular filtration rate，eGFR)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。運(yùn)用EPI公式計(jì)算eGFR[8]。

1.3.2睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，該量表[9]有較好的信度和效度，分7部分：主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能障礙。每部分按0～3分計(jì)分，累計(jì)各部分分值得其總分0～21分?？偡衷礁叽硭哔|(zhì)量越差。以PSQI>5分為標(biāo)準(zhǔn)[10]定義存在睡眠障礙。

1.3.3抑郁狀態(tài)：采用Beck抑郁自評(píng)量表(Beck Depression Inventory，BDI)[11]，共13項(xiàng)癥狀，分別為抑郁、悲觀、失敗感、滿意感欠缺、自罪感、自我失望感、消極傾向、社交退縮、猶豫不決、自我形象改變、工作困難、疲乏感及食欲喪失，各項(xiàng)均為0～3分評(píng)分?？偡衷礁叽硪钟魻顟B(tài)越嚴(yán)重。

1.4評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)：每間隔3個(gè)月評(píng)估所有參與基線調(diào)查患者的睡眠質(zhì)量、抑郁狀態(tài)及eGFR，分析匹配后的對(duì)照組及針灸治療組干預(yù)前后上述指標(biāo)的變化。

1.5質(zhì)量控制：由CKD專(zhuān)科護(hù)士、門(mén)診醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生共3人組成質(zhì)控小組，由CKD專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查隨訪干預(yù)并記錄，由門(mén)診醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的檢查及藥物治療，中醫(yī)針灸醫(yī)生負(fù)責(zé)定期給予患者針灸治療。借助金數(shù)據(jù)軟件通過(guò)微信定期向患者發(fā)送電子調(diào)查問(wèn)卷，由研究對(duì)象自行填寫(xiě)問(wèn)卷提交，數(shù)據(jù)及時(shí)導(dǎo)出匯總。若其無(wú)法獨(dú)立完成，則由研究者逐項(xiàng)念誦，待其理解后自行回答，研究者協(xié)助填寫(xiě)。由固定血壓計(jì)體重秤測(cè)量生命體征。

2 結(jié)果

2.1傾向評(píng)分匹配及分組資料：最終198例患者納入研究，其中89例(44.94%)存在睡眠障礙，均給予綜合護(hù)理隨訪干預(yù)，僅30例患者自愿接受針灸治療，納入針灸治療組。經(jīng)前期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，匹配前針灸治療組患者睡眠質(zhì)量(t=-2.306，P=0.023)及抑郁狀態(tài)(t=-2.534，P=0.013)均較對(duì)照組患者差，經(jīng)傾向評(píng)分匹配后重新篩選出的對(duì)照組及針灸治療組各28例，見(jiàn)圖1，兩組患者一般資料及臨床指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比，見(jiàn)表1。

2.2匹配后兩組患者隨訪期間睡眠狀態(tài)及相關(guān)指標(biāo)的比較：匹配后兩組間的基線PSQI評(píng)分、BDI評(píng)分及eGFR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組，隨訪干預(yù)3個(gè)月后BDI評(píng)分較基線水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨訪至6個(gè)月時(shí)略有下降，與基線比較無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余指標(biāo)隨訪干預(yù)期間無(wú)顯著改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。針灸治療組隨訪干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月后，PSQI及BDI評(píng)分均較基線水平有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，eGFR水平無(wú)顯著改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間干預(yù)效果比較，隨訪3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)針灸治療組的PSQI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BDI評(píng)分及eGFR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

圖1 研究對(duì)象及分組

表1 匹配后兩組患者一般資料及臨床指標(biāo)比較

表2 匹配后兩組患者隨訪期間各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.3匹配后兩組患者干預(yù)前后睡眠狀態(tài)及相關(guān)指標(biāo)變化幅度的比較：針灸治療組患者干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月后PSQI及BDI評(píng)分較基線值的下降幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者隨訪期間eGFR變化值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化幅度比較

3 討論

傾向評(píng)分匹配是利用傾向評(píng)分的分值在對(duì)照組中尋找與處理組基線資料相同或者相似的個(gè)體，匹配后兩組的混雜因素趨于均衡，使研究對(duì)象達(dá)到“隨機(jī)化分組”的目的，主要用于非隨機(jī)對(duì)照研究組間多混雜因素的事后均衡，減少選擇偏倚，從而做出更可信的統(tǒng)計(jì)推斷[12-13]。匹配前，兩組患者睡眠質(zhì)量、抑郁狀態(tài)存在明顯差異，嚴(yán)重睡眠障礙及抑郁狀態(tài)較重的患者多數(shù)輾轉(zhuǎn)治療得不到緩解，因而更愿意嘗試針灸治療，在干預(yù)分組上存在一定的選擇性偏倚。因此本研究將PSQI評(píng)分、BDI評(píng)分及一般人口學(xué)數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均納入?yún)f(xié)變量，按照1∶1匹配后，兩組各納入28例患者，組間差異均得到很好的均衡，達(dá)到了隨機(jī)化分組的目的。

未透析治療的慢性腎臟病患者普遍存在社會(huì)心理問(wèn)題及睡眠障礙，通過(guò)多種機(jī)制加速了腎臟病進(jìn)展，但臨床對(duì)此尚缺乏足夠關(guān)注及治療手段；對(duì)于非藥物治療如運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)、音樂(lè)治療等有少量研究報(bào)道，且多數(shù)針對(duì)住院患者，臨床數(shù)據(jù)有限。門(mén)診患者所處的家庭及社會(huì)環(huán)境與住院期間不同，本研究基于傾向評(píng)分匹配法分析顯示單純通過(guò)綜合護(hù)理隨訪干預(yù)不能有效改善其睡眠障礙、抑郁狀態(tài)，且抑郁狀態(tài)在隨訪3個(gè)月時(shí)明顯加重，隨訪至6個(gè)月時(shí)雖略有下降，但與基線值比較無(wú)明顯改變。eGFR是衡量腎功能的指標(biāo)，能夠在疾病的早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能的減退，護(hù)理干預(yù)階段腎功能無(wú)明顯改變。但額外給予針灸治療后，可持續(xù)6個(gè)月改善患者睡眠及抑郁狀態(tài)，且同期睡眠質(zhì)量的改善效果及改善幅度均顯著優(yōu)于單純綜合護(hù)理隨訪。針灸提高睡眠質(zhì)量的主要臨床機(jī)制[12-13]在于能夠一定程度地修復(fù)睡眠結(jié)構(gòu)，重構(gòu)睡眠的連續(xù)性，并能延長(zhǎng)慢波睡眠時(shí)間和快動(dòng)眼睡眠時(shí)間。本研究針灸治療期間eGFR無(wú)明顯改變，提示針灸治療對(duì)腎臟功能無(wú)損害，適用于存在睡眠障礙的腎臟病患者的輔助治療。

綜上所述，由于腎功能障礙，導(dǎo)致藥物治療療效及應(yīng)用受到極大限制，非藥物治療手段有限，但僅單純予以綜合護(hù)理隨訪很難改善門(mén)診CKD患者的睡眠障礙及抑郁狀態(tài)，結(jié)合中醫(yī)針灸治療后可達(dá)到持續(xù)改善效果，且對(duì)腎臟功能無(wú)損害，可在CKD綜合管理中加以推廣。