王春雨，蔣佳瑋，胡奧杰，吳善玉 (延邊大學護理學院，吉林 延吉 133000)

近年來，我國糖尿病患病率一直處于上升趨勢，位居世界第一，糖尿病已經(jīng)成為我國以及全世界面臨的嚴重公共衛(wèi)生健康問題[1-2]。長期高血糖狀態(tài)可逐漸導致眼、腎、心臟、神經(jīng)、血管等組織的慢性損傷或功能障礙[3]。除此之外，牙周病被視為糖尿病的第六大并發(fā)癥，很多研究表明，糖尿病與牙周病之間存在雙向相關關系，兩者相互影響，相互促進[4-5]。但是，目前我國糖尿病患者口腔健康知識、口腔健康素養(yǎng)、就醫(yī)、潔治、刷牙等口腔衛(wèi)生保健行為均較差，迫切需要對糖尿病患者進行有效的口腔健康教育[6]。近年來對糖尿病伴口腔疾病患者的口腔健康干預措施進行了大量研究，但是糖尿病患者的口腔健康教育卻較少。本研究評價了口腔保健教育對糖尿病患者口腔健康的影響，為糖尿病患者的口腔保健提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻納入及排除標準

1.1.1研究設計：隨機對照實驗(randomized clinical trial，RCT)。

1.1.2研究對象：符合世界衛(wèi)生組織1999年公布的糖尿病診斷標準的2型糖尿病患者。

1.1.3干預措施：對照組采用常規(guī)糖尿病健康教育的方法進行護理干預。指導患者日常的飲食和運動，教授血糖的自我監(jiān)測方法，并對常規(guī)糖尿病并發(fā)癥進行預防講座等。試驗組患者在此基礎上增加了口腔保健教育。干預時間大于3個月。干預方法：①為患者開展口腔健康知識教育，提高口腔保健意識；②指導患者正確而有效的刷牙方法；③指導患者正確使用口腔清潔工具；④指導及督促患者定期赴醫(yī)院的口腔科進行檢查。

1.1.4結局指標：本研究的主要結局指標包括：①口腔感染；②牙齦出血；③口腔疼痛；④牙齒喪失；⑤糖化血紅蛋白水平。

1.1.5排除標準：①有嚴重的糖尿病并發(fā)癥，或合并其他嚴重的軀體性疾病，如腦卒中、心肌梗死、惡性腫瘤等的患者；②無法溝通、癡呆、昏迷、牙列缺失或全口無牙、因創(chuàng)傷導致口腔疾病的患者；③伴有嚴重口腔炎癥患者；④個案、綜述、數(shù)據(jù)不全或無法獲取全部數(shù)據(jù)及重復發(fā)表的文獻。

1.2文獻檢索策略

1.2.1檢索數(shù)據(jù)庫：本研究檢索了中英文數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的隨機對照實驗。中文數(shù)據(jù)庫包括：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊資源整合服務平臺。外文數(shù)據(jù)庫包括：The Cochrane library、Pubmed、EMBASE、Web of Science數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫至2019年7月1日。

1.2.2檢索詞：參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)開發(fā)的臨床隨機對照試驗(RCT)檢索策略，使用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：“糖尿病”、“口腔保健”、“口腔健康教育”。英文檢索詞包括：“type 2 diabetes mellitus”、“diabetes mellitus”、“dental care”、“oral health”、“randomized controlled trial”。文獻檢索過程中及時參考檢索的文章，盡可能多的檢索各同義詞，不斷補充同義檢索詞。

1.3文獻篩選與資料提?。簝擅芯咳藛T獨立完成文獻的篩選，閱讀檢索到的文獻題目和摘要，并對初步符合納入的文獻進行全文閱讀，根據(jù)納入和排除標準，仔細閱讀全文并提取數(shù)據(jù)。制定統(tǒng)一的文獻內容提取表，包括作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究對象的樣本量、干預時間及結局指標。

1.4文獻質量評價：兩名研究員按照Cochrane Handbook 5.1.0質量評價標準，分別對納入研究中的偏倚風險進行分析，如有分歧，通過第3名研究員共同討論并最終達成一致。評價內容包括正確的隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法的使用、不完整結果資料(退出或失訪結果)的報告、選擇性報告結果以及其他偏倚來源。所納入的文獻完全符合上述標準，質量為A級；部分滿足上述標準，質量為B級；完全不滿足上述標準，質量為C級。

1.5統(tǒng)計學分析：采用RevMan 5.3 對資料進行Meta分析。計量資料使用標準化均數(shù)差(Standardized Mean Difference，SMD)，計數(shù)資料使用比值比(Odds Ratio，OR)為評價指標，按α=0.05的檢驗水準，兩者均計算95%置信區(qū)間(CI)，用I2檢驗評估異質性，當異質性較小(P>0.10，I2<50%)時，采用固定效應模型(FE)，當異質性較大(P<0.10，I2>50%)時，采用隨機效應模型(RE)，并進行亞組分析說明異質性來源，仔細分析并解釋結果。

2 結果

2.1納入研究的一般情況：初步檢索獲得文獻1198篇。經(jīng)EndNote X6軟件去除重復文獻(n=464篇)，閱讀文獻題目和摘要后獲得125篇。閱讀剩余文獻全文后排除研究對象、研究設計類型、干預措施、結局指標不明確的文獻，最終共納入10篇[7-16]文獻進行Meta分析，入選試驗組626例，對照組655例，文獻基本信息見表1，文獻篩選流程見圖1。

表1 納入文獻的基本信息

2.2文獻偏倚評價：本研究采用Cochrane風險偏倚評估工具對納入研究進行文獻質量評價，納入的10篇[7-16]RCT均使用隨機方法，其中6篇[7-9,12,15]RCT描述了具體的隨機方法，2[15-16]篇RCT介紹分配方案隱藏及雙盲法，大部分研究結果完整并且不存在選擇性報告研究結果，故隨訪及報告的偏倚均較??；納入文獻的總體質量和證據(jù)強度B級。

2.3Meta分析結果

2.3.1口腔感染6篇[7-12]RCT對口腔感染進行了評價，研究對象共734例。異質性檢驗結果I2=0%，采用固定效應模型。合并效應量OR=0.45,95%CI為(0.31,0.66),試驗組口腔感染的患病率低于對照組，可證明口腔保健對糖尿病患者預防口腔感染有積極的作用，見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 口腔保健對糖尿病患者口腔感染的影響

2.3.2牙齦出血：納入的6篇[7-12]RCT均對牙齦出血進行了評價，研究對象734例異質性檢驗結果I2=0%，采用固定效應模型。合并效應量OR=0.25,95%CI(0.13,0.50),試驗組牙齦出血的患病率低于對照組，由此可知口腔保健對糖尿病患者減少牙齦出血情況起到預防作用，見圖3。

圖3 口腔保健對糖尿病患者牙齦出血的影響

2.3.3口腔疼痛：6篇[7-12]RCT對口腔疼痛情況進行評價，研究對象共734例，異質性檢驗結果I2=0%，采用固定效應模型。合并效應量OR=0.41,95%CI(0.27,0.61),試驗組口腔疼痛的發(fā)生情況明顯低于對照組，因此，對糖尿病患者實施口腔保健可有效減少其口腔疼痛的發(fā)生，見圖4。

圖4 口腔保健對糖尿病患者口腔疼痛的影響

2.3.4牙齒喪失：納入的文獻中有5篇[7-9,11,12]RCT對牙齒喪失進行了評價，研究對象634例，異質性檢驗結果I2=0%，采用固定效應模型。合并效應量OR=0.52,95%CI(0.29,0.93),試驗組牙齒喪失的發(fā)生情況低于對照組，見圖5。

圖5 口腔保健對糖尿病患者牙齒喪失的影響

2.3.5牙周健康情況：納入的RCT文獻中對口腔感染、牙齦出血、口腔疼痛、牙齒喪失4項結局指標均進行評價的5篇[7-9,11,12]文獻進行牙周健康情況的總體Meta分析，異質性檢驗結果為I2=25%，采用固定效應模型。合并效應量OR=0.16,95%CI(0.11,0.23),由此可知，試驗組在實施口腔保健后牙周健康狀況明顯優(yōu)于對照組，見圖6。

圖6 口腔保健教育對糖尿病患者牙周健康的影響

2.3.6糖化血紅蛋白：納入的文獻中有4篇[13-16]RCT對糖化血紅蛋白水平進行了評價，異質性檢I2=78%，采用隨機效應模型。Meta結果顯示[SMD=-0.40,95%CI(-0.76,-0.03)P<0.05]，見圖7。敏感性分析結果顯示，去除麻永懷等研究[14]發(fā)現(xiàn)I2=0%，回顧其文獻顯示，在其干預方法中主要使用家庭醫(yī)生式服務，這與其他文獻研究的干預方式存在差異，可能是產(chǎn)生異質性的原因。綜上研究表明，與對照組相比干預組糖化血紅蛋白水平控制良好，見圖8。

圖7 口腔保健教育對糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響

圖8 敏感性分析后口腔保健教育對糖化血紅蛋白的影響

3 討論

3.1口腔保健教育對糖尿病患者口腔健康狀況的影響效果：近年來，隨著科技的進步，人們的生活水平和生活方式均發(fā)生了重大的改變，隨之而來的與不健康生活方式相關的2型糖尿病患病率不斷增加，占糖尿病患者的90%，預計到2030年糖尿病將成為人類的第7大死亡原因[17]。大量研究表明,糖尿病與口腔健康密切相關，口腔并發(fā)癥給糖尿病患者的生活帶來極大的負面影響。但是，大多數(shù)糖尿病患者并不知曉口腔疾病對其自身健康的危害，王春曉等人的調查[6]結果顯示，我國糖尿病患者口腔衛(wèi)生保健素養(yǎng)較低，口腔保健行為較差。因此，醫(yī)務人員應加強對糖尿病患者的口腔保健教育。多項研究[17-19]表明，對糖尿病患者在常規(guī)生活健康教育的基礎上增加口腔保健教育，其方法可有效提高糖尿病患者口腔保健意識及行為能力，從而有效預防糖尿病口腔并發(fā)癥的發(fā)生，同時，有助于血糖控制，改善患者的生活質量。通過Meta分析結果顯示，試驗組患者的口腔健康狀況明顯優(yōu)于對照組，表明口腔保健教育可以預防糖尿病患者口腔并發(fā)癥，同時對控制血糖水平也具有積極的作用。

3.2本Meta分析的局限性及對未來研究的啟示：本研究廣泛的檢索國內外相關文獻，但是由于可納入的外文文獻較少，并且我國相關原始研究較少、層次不高，對干預后患者態(tài)度、行為改變的研究不足，我國對糖尿病患者口腔保健可能存在地域性偏倚；此外，本研究只檢索了中外數(shù)據(jù)庫中建庫至2019年7月1日公開發(fā)表的文獻，未涉及未發(fā)表的文獻，可能造成信息偏倚。

目前，我國關于糖尿病患者健康教育以及糖尿病伴有口腔健康問題的試驗研究較多，但是對糖尿病患者的口腔保健相關教育相對較少，且我國人口眾多，地域遼闊，并且由于健康教育形式、時間、內容等相對復雜，因此缺少集中、大樣本、嚴格規(guī)范的RCT。依據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)健康口腔行動方案(2019-2025年)的通知》，醫(yī)務人員應積極響應國家號召，盡快開展與此相關的研究工作[20]。

綜上所述，對糖尿病患者實施口腔保健教育是切實可行的，對于提高患者的口腔保健意識及自我管理能力有積極的作用，可有效預防糖尿病口腔并發(fā)癥發(fā)生，控制血糖水平，延緩疾病進程。