鐘志清，姚朱華 (天津人民醫(yī)院心內(nèi)一科，天津 300121)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們生活方式的改變，我國(guó)冠心病發(fā)病率及病死率逐漸升高，占心血管病死亡人數(shù)的20%[1]。近年來發(fā)現(xiàn)，缺血修飾白蛋白(ischemia-modified albumin, IMA)是心肌缺血的典型因子之一，對(duì)心肌缺血及再灌注等均具有較高的指導(dǎo)意義[2]。IMA可作為靈敏的缺血指標(biāo)輔助心肌缺血的早期診斷，以便在疾病的可逆階段干預(yù)及指導(dǎo)治療，是目前為止FDA認(rèn)證的一項(xiàng)用于檢測(cè)缺血的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目[3-4]。本文旨在研究IMA在微血管心絞痛的鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取天津市人民醫(yī)院心內(nèi)1科2018年8月～2018年12月因反復(fù)胸痛住院并行冠脈造影，顯示無冠脈狹窄、慢血流、痙攣、心肌橋的患者為研究對(duì)象，最終入選例數(shù)60例，女50例，男10例，平均年齡(47.5±2.0)歲。入選60例研究對(duì)象均行心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET-ECG)，并根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果：TET-ECG 陽性者納入微血管心絞痛組，共25例；TET-ECG 陰性者納入非心肌缺血性胸痛組，共35例。兩組研究對(duì)象均在胸痛胸悶發(fā)作前、發(fā)作時(shí)、發(fā)作后 30 min、2 h、4 h、6 h、24h抽取外周血行 IMA、cTnI、CK-MB檢測(cè)。微血管心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有勞力或持續(xù)的胸痛或胸悶發(fā)作；②心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性；③冠脈造影示冠脈血管管壁光滑，管腔未見狹窄及斑塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：低蛋白血癥、肝腎功能不全、腫瘤、感染、妊娠、嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及胃腸道手術(shù)、精神疾病史等。

1.2IMA測(cè)定：根據(jù)白蛋白鈷結(jié)合試驗(yàn)的原理采用生化自動(dòng)分析儀法進(jìn)行IMA 的測(cè)定，單位U/ml。CKMB、肌鈣蛋白Ⅰ測(cè)定：ELISA法檢測(cè)。

2 結(jié)果

微血管心絞痛組胸痛發(fā)作后即刻IMA水平即升高，發(fā)作后30 min IMA升高更為顯著，并持續(xù)至胸痛發(fā)作后4 h，發(fā)作后6 h基本恢復(fù)至發(fā)作前水平；而非心肌缺血性胸痛組胸痛發(fā)作前后IMA水平未見明顯變化。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)IMA結(jié)果比較

3 討論

結(jié)合以上結(jié)果可以得出結(jié)論：①IMA可在心肌缺血早期心肌壞死前升高，可反映可逆性心肌缺血；②IMA對(duì)反應(yīng)心肌缺血具有高度的靈敏性，可作為協(xié)助鑒別診斷微血管心絞痛一項(xiàng)標(biāo)志物。

目前定義的微血管心絞痛為心絞痛、缺血、冠脈正常三聯(lián)征，臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)的胸痛、胸悶不適。據(jù)統(tǒng)計(jì)[5]，加拿大每年因胸痛胸悶懷疑冠心病行診斷性冠狀動(dòng)脈造影中30%發(fā)現(xiàn)冠脈正常。一項(xiàng) WISE 研究[6]顯示反復(fù)發(fā)作胸痛的女性較正常女性具有2倍的心血管事件。 IMA是由血清白蛋白氨基末端在缺血組織中發(fā)生變化而產(chǎn)生的心肌缺血敏感性指標(biāo)，組織發(fā)生缺血后，細(xì)胞進(jìn)行無氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，機(jī)體內(nèi)pH值降低， Co2+轉(zhuǎn)化為Co+，后者發(fā)生氧化反應(yīng)產(chǎn)生超氧自由基，經(jīng)超氧化物歧化酶作用生成過氧化氫，在金屬離子存在的前提下，過氧化氫形成羥自由基，進(jìn)而損傷血清白蛋白，改變其氨基末端序列，形成IMA，形成鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，組織缺血后幾分鐘內(nèi)IMA水平迅速升高。

一項(xiàng)Meta分析數(shù)據(jù)顯示，IMA聯(lián)合肌鈣蛋白T、心電圖對(duì)早期ACS診斷的敏感性可達(dá)94.4%，陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)97%。David Bar-OrD等的研究證實(shí)了血漿白蛋白鈷結(jié)合試驗(yàn)可作為心肌缺血的早期診斷試驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn) IMA 在心肌缺血發(fā)生后6～8 min升高，12～24 h回落至基線水平。傳統(tǒng)的心肌生化標(biāo)志物如肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白在短期和可逆的心肌缺血發(fā)作時(shí)，這些標(biāo)志物的血中濃度不升高，但I(xiàn)MA卻可反映早期可逆性心肌缺血。

本試驗(yàn)中60 例研究對(duì)象，25 例診斷為微血管心絞痛，為研究組，35例診斷為非心肌缺血性胸痛，為對(duì)照組。分析：①微血管心絞痛組胸痛發(fā)作后即刻 IMA 即升高，30 min時(shí)IMA值較發(fā)作前顯著升高，發(fā)作后2 h及4 h IMA值均較發(fā)作前升高，發(fā)作后6～24 h恢復(fù)至發(fā)作前水平。之前國(guó)內(nèi)李素姣等在研究IMA水平在經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)中的變化時(shí)分別測(cè)定了術(shù)前、術(shù)后 30 min、6 h、12 h、24 h 5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，其結(jié)果顯示60 例研究對(duì)象中 54 例患者術(shù)后30 min IMA比術(shù)前明顯升高，6 h漸降到正常水平。本試驗(yàn)中IMA水平這一動(dòng)態(tài)變化與之一致，可以看出IMA在多個(gè)心肌缺血試驗(yàn)中具有可重復(fù)性的結(jié)果。②對(duì)照組胸痛發(fā)作前后 IMA 值無明顯改變證實(shí)對(duì)照組在胸痛發(fā)作時(shí)無明顯心肌無明顯缺血性改變，故IMA可無變化。③試驗(yàn)組IMA 水平于胸痛發(fā)作后即刻、發(fā)作后 30 min、2 h、4 h升高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明了在胸痛發(fā)作時(shí)試驗(yàn)組存在心肌缺血且IMA變化明顯。④各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組的 CK-MB、cTnI水平均在正常范圍內(nèi)，無明顯動(dòng)態(tài)變化，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從而可推測(cè)：IMA可反映可逆性心肌缺血，其可作為鑒別診斷微血管心絞痛的一項(xiàng)標(biāo)志物。

本試驗(yàn)存在以下兩點(diǎn)不足：①本試驗(yàn)涉及60例研究對(duì)象，研究樣本小，存在抽樣誤差，有待大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。②本試驗(yàn)中IMA的測(cè)定是基于白蛋白鈷結(jié)合試驗(yàn)的原理采用生化自動(dòng)分析儀法由我院生化科測(cè)定，所采用的試劑可能存在批間差異，從而會(huì)對(duì)IMA的測(cè)定產(chǎn)生一定的影響。