徐 紅 (都昌縣第二人民醫(yī)院，江西 都昌 332600)

血吸蟲病肝纖維化是指日本血吸蟲病發(fā)展期間出現(xiàn)的一種肝臟組織病理學(xué)改變，主要是因為蟲卵經(jīng)門靜脈進(jìn)入到肝臟而導(dǎo)致的纖維化、肉芽腫[1]?，F(xiàn)階段臨床中在對血吸蟲病肝纖維化進(jìn)行檢查診斷時，常用的方法包括血清學(xué)診斷、病理學(xué)診斷、影像學(xué)診斷。CT、B超作為現(xiàn)階段臨床中應(yīng)用比較廣泛的影像學(xué)檢查手段，只有在肝纖維化晚期，出現(xiàn)門脈高壓和肝硬化時圖像才會出現(xiàn)異常，無法對血吸蟲病肝纖維化進(jìn)行早期診斷[2]。肝組織活檢則是臨床診斷肝纖維化的金指標(biāo)，然而該檢查方式也存在一定的缺點，如肝穿刺操作存在一定的盲目性、肝臟病變存在不均一性而讓取樣出現(xiàn)誤差、取材不夠等；肝組織活檢雖然是一種微創(chuàng)操作，但是患者接受程度并不高，同時無法反復(fù)取材，不能開展動態(tài)觀察[3]?，F(xiàn)階段臨床中在對肝纖維化進(jìn)行檢查診斷時，血清學(xué)檢查得到了非常廣泛的應(yīng)用，血清學(xué)檢查的價格較低廉，而且取材較方便，能對肝纖維化進(jìn)行早期診斷[4]。本研究主要分析了血吸蟲病肝纖維化的臨床血清學(xué)檢查結(jié)果及檢測價值，希望能為血吸蟲病肝纖維化的早期診斷提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年3月～2019年4月收治的血吸蟲病肝纖維化患者80例，將其作為血吸蟲病組，全部患者均滿足血吸蟲病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床病原學(xué)檢查證實為血吸蟲病肝纖維化。選擇同期在我院接受健康體檢的健康人群80例，將其作為健康組。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部研究對象均簽署知情同意書；臨床檢測不存在寄生蟲類疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病病史患者；重要器官功能異常；意識障礙和溝通障礙患者。血吸蟲病組中，男43例，女37例；年齡為24～73歲，平均(52.4±6.1)歲。健康組組中，男45例，女35例；年齡為22～71歲，平均(51.8±6.5)歲。兩組研究對象的各項基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采集研究對象5ml靜脈血，放置在具有分離膠和促凝劑的試管內(nèi)，血液標(biāo)本采集后應(yīng)進(jìn)行1 h的靜置，然后對血清進(jìn)行分離，選擇發(fā)光免疫雙抗體夾心法對層粘連蛋白(LN)、IV型膠原(IV-C)、Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)進(jìn)行檢測，選擇發(fā)光免疫競爭法對透明質(zhì)酸(HA)進(jìn)行檢測，嚴(yán)格遵循試劑盒說明書開展相關(guān)的檢測操作。

血吸蟲病組患者接受B超檢查，對肝纖維化程度進(jìn)行評估，患者在檢查床上保持仰臥位，對右肋下進(jìn)行斜掃，觀察肝實質(zhì)以及肝表面。肝纖維化程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：呈增粗光點型，肝實質(zhì)回聲增粗，表現(xiàn)為不均勻分布，肝臟輪廓和大小未出現(xiàn)顯著改變則為I級；呈蛛網(wǎng)和磷狀型，肝實質(zhì)光點增粗，表現(xiàn)為彌漫分布，肝包膜表現(xiàn)為波浪狀，存在類似于蛛網(wǎng)的細(xì)光點和片狀回聲，肝脾增大則為Ⅱ級；呈大網(wǎng)狀型，肝臟形狀出現(xiàn)異常，表面凹凸不平、不光滑，萎縮或者腫大明顯，肝邊緣表現(xiàn)為鋸齒狀、不齊，呈地圖樣改變，脾門靜脈內(nèi)經(jīng)增粗則為Ⅲ級。

1.3觀察指標(biāo)：①對血吸蟲病組與健康組的肝纖維四項檢測結(jié)果觀察。②對不同肝纖維化程度患者的肝纖維四項檢測結(jié)果觀察。

2 結(jié)果

2.1血吸蟲病組與健康組的肝纖維四項檢測結(jié)果觀察:與對照組相比，血吸蟲病組的各項檢測指標(biāo)(HA、LN、IV-C、PC-Ⅲ)均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2不同肝纖維化程度患者的肝纖維四項檢測結(jié)果觀察：B超檢查結(jié)果顯示，全部80例血吸蟲病肝纖維化患者中，肝纖維化程度為：42例患者為Ⅱ級，38例患者為Ⅲ級。與肝纖維化Ⅱ級患者相比，肝纖維化Ⅲ級患者的各項檢測指標(biāo)(HA、LN、IV-C、PC-Ⅲ)均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 血吸蟲病組與健康組的肝纖維四項檢測結(jié)果觀察

表2 不同肝纖維化程度患者的肝纖維四項檢測結(jié)果觀察

3 討論

在機體出現(xiàn)日本血吸蟲感染后，蟲卵沉積在肝臟，同時釋放大量的可溶性抗原，讓巨噬細(xì)胞釋放白介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF-α)等細(xì)胞因子，星狀細(xì)胞、枯否細(xì)胞被激活，增加前膠原mRNA表達(dá)，合成、分泌非膠原以及膠原細(xì)胞外間質(zhì)等，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增生，肝臟聚集大量的膠原纖維，并沿著肝內(nèi)門脈小分支形成特征性血吸蟲性干線型肝纖維化[6]。導(dǎo)致蟲卵肉芽腫、日本血吸蟲病肝纖維化的免疫機理存在差異，肝內(nèi)分布也不相符合。從發(fā)病機理方面進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與肉芽腫相比較，肝纖維化更加重要，是引起日本血吸蟲感染宿主發(fā)病、發(fā)生并發(fā)癥、死亡的主要原因[7]。日本血吸蟲感染所導(dǎo)致的蟲卵肉芽腫會引起門靜脈系統(tǒng)纖維化，進(jìn)一步出現(xiàn)晚期血吸蟲病，一旦發(fā)生晚期血吸蟲病癥狀，如門脈高壓、肝硬化等，肝臟已存在比較嚴(yán)重的病理改變，無法逆轉(zhuǎn)[8]。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，在患者證實為晚期損害之前給予抗纖維化治療或者病原治療，能增加逆轉(zhuǎn)肝內(nèi)病變的可能性[9]。機體肝組織會在發(fā)生血吸蟲感染的第4周出現(xiàn)一定程度的炎性反應(yīng)，并沒有出現(xiàn)蟲卵肉芽腫；肝組織在感染后的第6周會形成急性蟲卵肉芽腫；肉芽腫大小會在感染后的第8周達(dá)到峰值，之后則不斷縮小[10]。肝臟肉芽腫周圍會在血吸蟲感染后的第8周形成膠原纖維，而肝纖維化會在感染后第16周明顯加重，肝纖維化程度會在病程逐漸發(fā)展的過程中不斷加重[11]。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，在血吸蟲病肝纖維化形成、發(fā)展的過程中，肝星狀細(xì)胞的作用非常重要[12]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，血吸蟲病肝纖維的表現(xiàn)如下：①充分的病因治療無法對血吸蟲病肝纖維化進(jìn)展進(jìn)行有效阻止，相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，晚期血吸蟲病患者在接受徹底的殺蟲治療后，肝活組織檢查發(fā)現(xiàn)肝纖維化并未得到顯著改善[13]；有臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝纖維化在經(jīng)過徹底的殺蟲治療后，依然可能繼續(xù)發(fā)展[14]。血吸蟲病肝纖維化患者在經(jīng)過1年時間的吡喹酮治療后，B超隨訪結(jié)果顯示，如果患者病情輕微則能恢復(fù)，如果患者病情嚴(yán)重則不能恢復(fù)。②晚期血吸蟲病的肝纖維化與嚴(yán)重門脈高壓不完全相關(guān)，有學(xué)者通過回顧性分析單純性晚期血吸蟲病巨脾患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，肝纖維程度為S1-S2的患者人數(shù)占比大約為34.5%，正常情況下，對于肝纖維化程度為S1-S2級的慢性乙肝患者來講，其門脈高壓表現(xiàn)并不明顯，也不會發(fā)生巨脾[15]。有學(xué)者通過對552例HBV-DNA攜帶者進(jìn)行肝活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在全部≥S2患者中，有25.4%的患者不存在巨脾表現(xiàn)[16]。以上研究結(jié)果均表明，對于血吸蟲病患者來講，肝纖維化程度與門脈高壓無顯著相關(guān)性，出現(xiàn)這種情況可能是因為蟲卵肉芽腫引起竇前梗阻所導(dǎo)致的。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，與肝炎后肝硬化相比較，血吸蟲病肝纖維化的肝門脈Ⅱ級分支，外徑/內(nèi)徑比值更大，結(jié)果表明，蟲卵沉積在門脈分支，增加管壁厚度，進(jìn)而增加竇前壓力與血吸蟲病肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。③肝竇毛細(xì)血管化：形成內(nèi)皮下連續(xù)基底膜、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞失窗孔是肝竇毛細(xì)血管化的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。有臨床研究結(jié)果顯示，在小鼠發(fā)生血吸蟲感染后第6周，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔明顯減少，在感染后第8周發(fā)生肝竇毛細(xì)血管化[17]。有學(xué)者通過動態(tài)觀察感染日本血吸蟲的小鼠，結(jié)果顯示在感染后第4周，肝內(nèi)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)雖然并沒有出現(xiàn)顯著改變，然而肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔卻明顯減少，而在感染第8周時形成內(nèi)皮下連續(xù)基底膜，蟲卵肉芽腫達(dá)到峰值，肉芽腫周圍肝細(xì)胞出現(xiàn)壞死[18]。

現(xiàn)階段臨床中在對慢性肝病的肝纖維化活動度以及程度進(jìn)行判斷時，肝活檢標(biāo)本組織圖像是最可靠的指標(biāo)，然而患者對肝活檢的接受程度并不高，同時取材存在一定的誤差，也不能重復(fù)比較[19]。所以，雖然肝活檢標(biāo)本組織圖像是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，然而在臨床應(yīng)用中卻存在一定的局限性，所以血清學(xué)指標(biāo)就成為了判斷肝纖維化的最佳指標(biāo)。肝纖維化形成的生理病理過程比較復(fù)雜，涉及到降解酶、抑制因素、細(xì)胞過量表達(dá)產(chǎn)物、細(xì)胞因子、反應(yīng)細(xì)胞以及集體反應(yīng)等。檢測血清肝纖維化標(biāo)志物作為一種無創(chuàng)性操作，從生化代謝方面對肝纖維化活動度進(jìn)行判斷，能進(jìn)行動態(tài)觀察，雖然無法徹底取代肝活檢，但是肝纖維程度與其之間的關(guān)系非常密切[20]。

透明質(zhì)酸(HA)是細(xì)胞外基質(zhì)的一種主要成分，是最簡單的一種糖胺多糖，由淋巴入血，經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞所合成，經(jīng)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞所降解、攝取。HA能對肝硬變和內(nèi)皮細(xì)胞功能進(jìn)行準(zhǔn)確反映，肝纖維改變程度與HA升高幅度表現(xiàn)為正相關(guān)[21]。對于肝病患者，特別是肝硬化患者來講，因為肝內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞所合成的HA明顯增加，進(jìn)而損傷肝臟內(nèi)皮細(xì)胞，降低分解和攝取HA的能力，最終明顯增加血清HA含量。層粘連蛋白(LN)作為基底膜中所特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白之一，屬于肝細(xì)胞外基質(zhì)的非膠原糖蛋白，是基底膜的主要構(gòu)成成分之一[22]。當(dāng)肝組織處于正常狀態(tài)時，LN主要位于淋巴管、血管以及膽管的基底膜內(nèi)，肝竇內(nèi)并未沉積LN。如果出現(xiàn)肝纖維化，LN則會沉積在肝竇內(nèi)，也就是肝竇毛細(xì)血管化，LN會對肝竇血流阻力造成影響，測定血清LN水平，其實就是對其LN-P1片段進(jìn)行測定，也就是抗胰酶片段。所以LN-P1能對纖維化活性進(jìn)行準(zhǔn)確反映，其血清值能對基底膜更新率進(jìn)行反應(yīng)，能提示肝竇的匯管區(qū)纖維化和毛細(xì)血管化。Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)作為合成Ⅲ型膠原的前體，Ⅲ型前膠原在向Ⅲ型膠原進(jìn)行轉(zhuǎn)變時，N端肽酶將Ⅲ型前膠原的N端肽切去，也就是PIIIP，同時釋放到血液。PC-Ⅲ能對Ⅲ型前膠原的合成情況進(jìn)行準(zhǔn)確反應(yīng)?，F(xiàn)階段臨床中在對肝纖維化進(jìn)行診斷時，PC-Ⅲ是非常重要的血清學(xué)指標(biāo)之一。Ⅳ型膠原蛋白(IV-C)是基底膜的主要構(gòu)成成分之一，是經(jīng)分子交聯(lián)所形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，IV-C主要是經(jīng)基底膜降解所獲得，所以能對膠原降解情況進(jìn)行準(zhǔn)確反映。當(dāng)出現(xiàn)肝纖維化過度增生時，Ⅳ型膠原的降解以及合成水平均較高，并在肝病病情嚴(yán)重程度逐漸加重的過程中而增加，也就是慢性活動性肝炎雖然已經(jīng)增加，但是增加程度卻不如肝硬變顯著。本研究中，與對照組相比，血吸蟲病組的各項檢測指標(biāo)(HA、LN、IV-C、PC-Ⅲ)均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究結(jié)果顯示，通過臨床血清學(xué)檢測，能準(zhǔn)確判斷血吸蟲病患者有無肝纖維化。另外，與肝纖維化Ⅱ級患者相比，肝纖維化Ⅲ級患者的各項檢測指標(biāo)(HA、LN、IV-C、PC-Ⅲ)均明顯升高(P<0.05)；結(jié)果顯示，通過臨床血清學(xué)檢測，能準(zhǔn)確判斷肝纖維化發(fā)展程度。

因為機體肝組織的纖維化程度、病理改變與臨床血清學(xué)檢驗結(jié)果存在一定的差異，所以在實際的臨床診斷工作中，應(yīng)綜合分析患者的臨床癥狀、個體健康以及檢驗結(jié)果。不僅需要對晚期血吸蟲病患者進(jìn)行跟蹤復(fù)查，同時還應(yīng)加強慢性血吸蟲病患者的定期隨訪工作，對患者病情變化進(jìn)行動態(tài)觀察；如果患者隨訪結(jié)果顯示其血清學(xué)檢查結(jié)果為陽性，則應(yīng)及時進(jìn)行病原治療。臨床中針對疑似血吸蟲病患者或者患者確診為晚期血吸蟲病，如果其肝纖維化指標(biāo)檢查結(jié)果增高，則應(yīng)及時開展肝組織活檢，明確診斷，如果條件允許則應(yīng)給予抗肝纖維化藥物治療。臨床中應(yīng)積極探討防治晚期血吸蟲病并發(fā)癥的有效措施，如反復(fù)上消化道出血或者巨脾伴脾功能亢進(jìn)，如果內(nèi)科保守治療效果不理想，則應(yīng)及時開展脾切除治療。針對疑似血吸蟲病患者應(yīng)進(jìn)行及時和有效的診治，并針對外來人員加強相關(guān)的監(jiān)測工作，避免患者病情發(fā)展成血吸蟲性肝硬化或者肝纖維化。

總之，通過對臨床血清學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，不僅能對血吸蟲病患者有無肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，而且還能對肝纖維化發(fā)展程度進(jìn)行判斷，具有臨床推廣價值。