肖廣莉，劉和平，余桂芳 (.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院麻醉科，河南 新鄉(xiāng) 4500；.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三臨床學(xué)院麻醉科，河南 新鄉(xiāng) 4500；.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海 0999)

小兒先天性上瞼下垂是臨床常見的兒科眼科疾病之一[1]，其主要病因是由于患兒的上瞼肌肉支配神經(jīng)的先天性發(fā)育障礙，導(dǎo)致患兒的上瞼位置較低[2]。小兒先天性上瞼下垂不僅影響了患兒的美觀，而且對患兒的心理健康造成了一定的負面影響[3]。目前，對于小兒先天性上瞼下垂治療最為有效的治療措施是手術(shù)治療，但是由于兒童年齡和心理的發(fā)育不成熟，在手術(shù)過程中，極易造成患兒的應(yīng)激反應(yīng)升高[4]，同時，在手術(shù)和創(chuàng)傷的刺激作用下，患兒的麻醉術(shù)后躁動情況升高，嚴(yán)重影響患兒的術(shù)后康復(fù)[5]。所以在手術(shù)中，及時對麻醉藥品的調(diào)整，對于患兒的預(yù)后具有積極的意義，本院在對患兒的手術(shù)過程中，采用右美托咪定滴鼻聯(lián)合七氟醚吸入麻醉，有效降低患兒的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提升麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象為我院2017年1月～2019年8月?lián)衿谶M行小兒先天性上瞼下垂手術(shù)的患兒120例，其中男59例，女61例，年齡2～4歲，平均(2.83±0.18歲)，平均體重為(15.33±3.10)kg，按照隨機分組原則，將上述患兒隨機分為觀察組和對照組，每組患兒60例，兩組患兒的性別、年齡、體重之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組患兒家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。

患兒入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合上瞼下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患兒的病程在6個月以上；③無其他眼睛炎性反應(yīng)；④患兒的年齡在2～4歲；⑤患兒的提上瞼肌肌力在3 mm以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他炎性反應(yīng)，同時服用多種藥物者；②糖尿病及肝功能異?；純?；③依存性較差患兒；④動眼神經(jīng)損傷、提上瞼肌斷裂等原因造成的上瞼下垂患兒。

表1 兩組患兒的基線資料比較

1.2研究方法：兩組患兒均行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療，觀察組患兒在手術(shù)過程中采取右美托咪定滴鼻聯(lián)合七氟醚吸入麻醉，對照組患兒采取七氟醚吸入麻醉。

手術(shù)過程中，觀察組患兒由麻醉師給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，2 μg/kg)生理鹽水稀釋后，給予患兒0.4 ml雙側(cè)鼻腔滴注。對照組患兒給予生理鹽水0.4 ml滴注，隨后患兒進入手術(shù)室后，對患兒采取面罩吸氧，吸氧參數(shù)設(shè)定為5 L/min，同時吸入體積分?jǐn)?shù)為8%的七氟醚(廈門慧嘉生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20070172)，手術(shù)過程中，將七氟醚的體積分?jǐn)?shù)調(diào)整為1%～2%進行麻醉維持，及時對患兒手術(shù)過程中的體動情況進行檢測，若患兒出現(xiàn)明顯的體動情況，及時提高七氟醚的體積分?jǐn)?shù)3%，如果患兒的心率超過基礎(chǔ)值的10%，也適當(dāng)提高七氟醚的體積分?jǐn)?shù)，當(dāng)患兒的心率降低程度超過患兒的基礎(chǔ)值20%，則給予患兒為0.02 mg/kg的阿托品注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053311)，及時對患兒的呼吸情況進行檢測，若出現(xiàn)患兒的經(jīng)皮氧飽和度小于95%，則及時對患兒而采取同步間歇指令通氣模式進行呼吸功能改善。手術(shù)完成后，將患兒送至恢復(fù)室。

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)：對患兒進行局部麻醉后，將患兒的病灶部位切開，將瞼板前輪匝肌進行部分剪除，充分暴露瞼板，切開患兒的眶隔，暴露提上瞼肌腱膜，在瞼板上緣5 mm處，將寬度為20 mm腱膜以及米勒肌進行分離并切開，盡量保證患兒的結(jié)膜層完整性。分離提上瞼肌腱膜至上穹窿，在提上瞼肌下暴露帶有白色反光的聯(lián)合筋膜組織，6-0可吸收線將該組織與患兒的瞼板中上部位1/3處進行三針褥式縫合固定，眼瞼的高度一般位于角膜緣下方1 mm，使用5-0快速可吸收線完成重瞼縫合，關(guān)閉皮膚切口，觀察患兒的眼瞼外形滿意后結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患兒的血流動力學(xué)指標(biāo)比較：分別對患兒手術(shù)前(T1)，手術(shù)開始后15 min(T2),手術(shù)結(jié)束拔管時(T3)以及手術(shù)后24 h(T4)患兒的心率、收縮壓、舒張壓之間的差異進行比較。

1.3.2兩組患兒的鎮(zhèn)痛情況比較：分別對兩組患兒拔除面罩后的1 min、5 min、10 min采用改良版的加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表(m-CHEOPS)[7]以及PAED法[8]對患兒的疼痛情況進行評估。評估主要通過對患兒的哭鬧程度(0分為無哭鬧，1分為低聲啜泣，2分為大聲哭鬧)、面部表情(0分為微笑，1分為正常，2分為疼痛表情)、講話語言(0分為積極，1分為正常，2分為消極)、身體和肢體(0分為鎮(zhèn)靜，1分為正常，2分為手舞足蹈)。

1.3.3兩組患兒的氧化應(yīng)激反應(yīng)比較：分別對兩組患兒手術(shù)前以及手術(shù)后24 h靜脈采血4 ml，離心(3 000 r/min，15 min)分離血清后，對比兩組患兒血清腎素(Renin)、腎上腺素(E)、血管緊張素Ⅱ(ACEIⅡ)以及去甲腎上腺素(NE)含量之間的差異。

1.3.4兩組患兒的蘇醒時間、面罩拔除時間以及恢復(fù)室停留時間比較：分別對兩組患兒的蘇醒時間、面罩拔出時間以及恢復(fù)室停留時間比較。

1.3.5兩組患兒的躁動情況比較：分別對兩組患兒面罩拔除后的躁動情況進行比較。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒的血流動力學(xué)指標(biāo)比較：通過對不同時點的患兒血壓、心率的比較，兩組患兒手術(shù)前，其舒張壓、收縮壓以及心率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中以及術(shù)后，觀察組患兒的舒張壓、收縮壓以及心率顯著低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組患兒的鎮(zhèn)痛效果比較：分別對術(shù)后1 min、2 min以及5 min的PEAD以及m-CHEOPS進行比較，觀察組患兒的PEAD以及m-CHEOPS評分顯著低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患兒的氧化應(yīng)激反應(yīng)比較：手術(shù)前，兩組患兒的Renin、E、ACEIⅡ、NE之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過手術(shù)后，兩組患兒的Renin、E、ACEIⅡ、NE水平均顯著提升，且觀察組患兒的Renin、E、ACEIⅡ、NE水平顯著低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患兒的鎮(zhèn)痛效果比較分)

表4 兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)對比

2.4兩組患兒的蘇醒時間、面罩拔除時間以及恢復(fù)室停留時間比較：通過對兩組患兒的蘇醒時間、面罩拔除時間以及恢復(fù)室停留時間比較，觀察組患兒的蘇醒時間、面罩拔除時間以及恢復(fù)室停留時間顯著低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的蘇醒時間、面罩拔除時間以及恢復(fù)室停留時間比較

2.5兩組患兒躁動情況比較：拔除面罩后，觀察組患兒的躁動情況[1(1.67%)]顯著低于對照組[8(13.33%)]，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.891，P=0.015)。

3 討論

先天性上瞼下垂是臨床常見的兒童眼部疾病之一，不僅影響患兒的眼部美觀，同時，隨著患兒的疾病進展，可能會對患兒的視力造成嚴(yán)重影響[9]，所以，此類患兒一般建議早期進行手術(shù)矯正，但是，在手術(shù)過程中，由于患兒的上眼瞼發(fā)育不成熟，其疼痛感耐受能力較差[10]，同時，手術(shù)過程中的創(chuàng)傷以及麻醉風(fēng)險均可能對患兒的預(yù)后造成不良風(fēng)險[11]。手術(shù)過程中，患兒的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括血壓以及心率的變化，均可能會導(dǎo)致患兒的應(yīng)激反應(yīng)的升高或降低，同時，臨床研究證實，在對患兒的手術(shù)過程中，患兒的哭鬧、掙扎以及鎮(zhèn)痛效果不良均與患兒的應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，在對患兒的麻醉過程中，往往由于鎮(zhèn)痛效果的不佳，造成患兒的應(yīng)激反應(yīng)風(fēng)險升高[12]，對于患兒的預(yù)后具有消極影響。所以，在手術(shù)過程中，及時對患兒進行麻醉手段的選擇至關(guān)重要，常規(guī)對兒童手術(shù)過程中，選擇面罩麻醉為主，在實際臨床治療中，通常對患兒的麻醉方式的選擇主要原則是麻醉誘導(dǎo)過程要保證平穩(wěn)，高效；在手術(shù)過程中，盡量保持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，降低患兒的應(yīng)激反應(yīng)；患兒的麻醉過程可控，對于患兒的呼吸抑制功效較??；術(shù)后患兒的麻醉效能較低，蘇醒較快[13]。本研究中采用的七氟醚，其血氣分配相關(guān)系數(shù)較低，所以在麻醉過程中，對于患兒的恢復(fù)時間較快，同時其麻醉深度的可控性較強，對于患兒術(shù)后的蘇醒以及藥物的殘留具有積極的影響。但是，在對患兒使用七氟醚麻醉后，由于患兒血壓的下降可以反射性地導(dǎo)致患兒的應(yīng)激反應(yīng)增加，同時，其顯著的心血管抑制作用以及術(shù)后躁動發(fā)生率與七氟醚的使用量存在一定的量效關(guān)系，所以術(shù)后發(fā)生躁動，可能會與患兒的手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛能力不足相關(guān)。本研究中通過對兩組患兒的鎮(zhèn)痛效果以及術(shù)后躁動情況的分析顯示，單獨使用七氟醚對患兒進行麻醉患兒的鎮(zhèn)痛效果顯著低于觀察組，躁動情況顯著高于觀察組，分析認為，觀察組在對患兒進行七氟醚面罩麻醉的過程中，同時對患兒進行右美托米定麻醉。臨床認為右美托米定屬于腎上腺素受體激動劑，其具有較高的選擇性[14]，通過對患兒的去甲腎上腺素能神經(jīng)超級化，進而達到對患兒的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗焦慮的作用，同時其對于患兒的呼吸抑制作用較小。本研究中，對患兒采取滴鼻的方式進行麻醉，其血藥濃度較高，對于患兒的麻醉效果較好，而另外的研究顯示，右美托米定對于患兒的黏膜刺激作用較小，所以在滴鼻麻醉過程中，對于患兒的影響較小。潘桂芳等通過對患兒的右美托咪定滴鼻聯(lián)合七氟醚吸入麻醉的研究中發(fā)現(xiàn)，患兒的血流動力學(xué)指標(biāo)波動較小，應(yīng)激反應(yīng)以及躁動情況發(fā)生率降低[15]，與本研究相互印證。

綜上所述，在小兒上瞼下垂術(shù)中采用右美托咪定滴鼻麻醉，患兒的蘇醒期躁動顯著下降，血流動力學(xué)指標(biāo)顯著改善，建議臨床推廣。