李 焱，朱 虹，祝健嬋，趙敏超，鐘彥培 (江門市人民醫(yī)院婦科，廣東 江門 529020)

卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的病灶移植到卵巢上，形成類似巧克力狀的囊腫，其多為良性病變。該病常見于25～45歲之間女性，其常見的典型癥狀為痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等，對女性身心健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。臨床治療該病主要根據(jù)患者年齡、癥狀、對生育要求等綜合因素，進行個體化治療，傳統(tǒng)藥物保守治療是一種對癥治療方法，療效有限，預(yù)后并不理想[2]。近年來，隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡因其具有微創(chuàng)等優(yōu)點，被臨床廣泛應(yīng)用，其常用分離方案為鈍性分離法、注水分離法，不少學(xué)者研究表示，注水分離法可避免鈍性分離法給患者造成的卵巢血管損傷，但其是否可降低對卵巢儲備功能損傷仍待研究[3]。鑒于此，本研究探討腹腔鏡下鈍性分離法與注水分離法應(yīng)用在卵巢巧克力囊腫手術(shù)患者中的區(qū)別?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2019年3月本院接收的80例卵巢巧克力囊腫患者為研究對象，根據(jù)單盲法將其分為對照組和試驗組，各40例。對照組年齡27～52歲，平均(29.01±3.21)歲；BMI 22～25 kg/m2，平均(23.52±1.11)kg/m2；根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥分期法(ASF-r)進行分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期11例、Ⅲ期13例、Ⅳ期6例。試驗組年齡26～50歲，平均(28.59±3.23)歲；BMI 22～26 kg/m2，平均(24.01±1.13)kg/m2；根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥分期法(ASF-r)進行分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期11例、Ⅲ期12例、Ⅳ期5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中卵巢巧克力囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者具有明確的生育意愿；③無精神系統(tǒng)疾病患者；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有卵巢手術(shù)史；②具有嚴重心、肝、腎等重要臟器病變者；③術(shù)前1周內(nèi)服用過激素類藥物；④合并其他惡性腫瘤者。

1.3方法：患者均給予術(shù)前常規(guī)檢查，包括心電圖、尿常規(guī)、凝血功能等，術(shù)前禁食禁飲，適當(dāng)給予抗生素治療。術(shù)前留置導(dǎo)管，均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測患者常規(guī)心電、氣道內(nèi)壓等，進氣針經(jīng)臍部穿刺進氣，維持腹腔內(nèi)壓力在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。在臍部插入10 mm左右的套管針，將腹腔鏡鏡頭置入，并在麥?zhǔn)宵c及反麥?zhǔn)宵c置入約5 mm的套管針，應(yīng)避開腹壁，取頭低臀高體位進行手術(shù)操作。對照組在此操作基礎(chǔ)上，進行鈍性分離法：在患者囊腫表面卵巢組織較薄且血管相對少的部位，通過專用組織剪劃開小口，仔細尋找卵巢皮質(zhì)及囊腫壁的界限，然后進行鈍性分離。試驗組給予注水分離法：選取1∶6稀釋垂體后葉素30 ml，使用針頭將其注射到囊腫壁及卵巢皮質(zhì)界限處，使其形成水墊，迫使囊腫及皮質(zhì)分開，將包膜切開后，剝離卵巢囊腫，剝離后通過可吸收縫合線對滲血及出血縫合(過程中盡量將線包埋在卵巢的皮質(zhì)內(nèi))。術(shù)后留置導(dǎo)管，至術(shù)后第1天取出，鼓勵患者早期下床活動以防粘連。術(shù)后2 d，檢查患者血常規(guī)，正常后即可出院。

1.4評價指標(biāo)：①記錄對比患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、病灶剝離厚度、卵巢皮質(zhì)剝離厚度；②卵巢儲備功能對比：取患者術(shù)前、術(shù)后3個月、5個月在月經(jīng)周期第2～3天的空腹肘靜脈血6 ml，采用放射免法測定患者的促卵泡生成素(FSH)、雌二醇激素(E2)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定抗苗勒管激素(AMH)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比：試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、病灶剝離厚度及卵巢皮質(zhì)剝離厚度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2卵巢功能對比：術(shù)前，兩組卵巢功能指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月、5個月，兩組FSH水平均有所升高，E2、AMH水平均有所下降，但試驗組AMH、E2、FSH水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組卵巢功能對比

3 討論

卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種常見類型，其組織結(jié)構(gòu)與正常位置的子宮內(nèi)膜相同，常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、不孕等癥狀[4-5]。以往對于病變程度較輕的患者，常通過藥物保守治療為主，能夠有效減輕癥狀，但部分病情較重的患者經(jīng)保守治療無效，需進行腹腔鏡手術(shù)切除[6-7]。腹腔鏡卵巢囊腫剝離術(shù)并不困難，但是如何選擇安全有效的方式，保證切除病灶同時盡可能保留正常卵巢組織十分重要。

常規(guī)的腹腔鏡下手術(shù)常常采用電凝、撕扯等方式進行鈍性剝離，雖然具有一定效果，但其操作困難，剝離不充分容易遺漏部分病灶組織，若剝離過分則會損傷正常的卵巢組織[8]。此外，在卵巢剝離過程中，血管處于開放狀態(tài)，導(dǎo)致出血及滲血較多。注水分離法是在囊腫壁以及正常卵巢組織形成水墊，通過加壓迫使囊壁與正常的卵巢組織分離，具有清晰的手術(shù)層次，避免鈍性分離對正常組織的損傷[9-10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、病灶剝離厚度及卵巢皮質(zhì)剝離厚度均優(yōu)于對照組，表明腹腔鏡下注水分離法可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，縮小病灶剝離厚度及卵巢皮質(zhì)剝離厚度，分析其原因在于，注水分離法通過加壓形成水墊，促使囊壁及卵巢組織分離，不僅可避免傳統(tǒng)鈍性分離對卵巢皮質(zhì)損傷，也通過水墊對分離產(chǎn)生封閉環(huán)境，有利于減少術(shù)中出血量；此外，當(dāng)囊壁與卵巢皮質(zhì)分離后，有利于擴大手術(shù)視野，便于醫(yī)師操作，進而縮短手術(shù)時間。FSH是卵泡刺激素，主要作用為促進卵泡成熟，其在生殖相關(guān)的生理過程中發(fā)揮著至關(guān)重要作用，研究顯示，F(xiàn)SH水平升高，提示卵巢功能發(fā)生衰竭；E2是一種類固醇激素，主要作用為促進子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋称?，對女性生殖器官起到重要作用，其水平升高，提示卵巢功能亢進；AMH可準(zhǔn)確、快速評價女性卵巢功能，其水平不受月經(jīng)周期、懷孕等影響，其數(shù)值越高，表明卵子存量越多，數(shù)值越低，則表明卵巢功能越差。本研究結(jié)果顯示，試驗組AMH、E2水平較對照組高，F(xiàn)SH水平較對照組低，表明注水分離法可改善患者卵巢功能，分析其原因在于，鈍性分離在過程中難以尋找卵巢皮質(zhì)及囊腫分界，容易剝除正常卵巢組織，降低卵巢儲備功能，而注水分離法正彌補其不足。

綜上所述，腹腔鏡下注水分離法應(yīng)用在卵巢巧克力囊腫患者中，可改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，降低對卵巢功能的損傷。