陸夢如，李何鵬，梁津瑜，張 千 (.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007；.南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530007)

腦炎是臨床較為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機(jī)制是各種原因?qū)е履X實(shí)質(zhì)出現(xiàn)彌漫性、多發(fā)性的炎性病變，并因此造成患者出現(xiàn)典型的神經(jīng)功能障礙或異常[1]。目前臨床根據(jù)導(dǎo)致腦炎的病因?qū)⑵浞譃橛刹《靖腥竞陀勺陨砻庖呦到y(tǒng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)所引起的病毒性腦炎(VE)和自身免疫性腦炎(AE)[2]。其中自身免疫性腦炎又根據(jù)抗體類型的不同可以分為多種亞型，臨床上常見的為抗NMDAR腦炎、抗LGI1抗體相關(guān)腦炎、抗GABABR抗體相關(guān)腦炎、抗CASPR2抗體相關(guān)腦炎以及抗IgLON5抗體相關(guān)腦病。由于臨床上VE較為多發(fā)，且AE和VE之間存在一定的相似性容易出現(xiàn)誤診，但兩種不同類型的腦炎的治療方案存在差異[3-4]。因此本研究開展自身免疫性腦炎與病毒性腦炎的臨床對比，為臨床AE和VE的鑒別診斷提供相關(guān)參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2017年～2019年收治的60例腦炎患者臨床資料，根據(jù)病因不同將患者分為AE組(自身免疫性腦炎)及VE組(病毒性腦炎)各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選病例均接受血清及腦脊液自身免疫性抗體檢測，臨床疾病診斷明確；②臨床病例資料完整，患者家屬均知情本研究并簽署知情同意書；③本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)感染、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)或代謝性腦病、腫瘤、脊髓疾病、原發(fā)性精神障礙、臨床血液濾過者、合并或可能合并AE疾病的VE者、臨床資料不完整者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法：收集并比較兩組患者的腦電圖、MRI及腦脊液指標(biāo)差異，臨床資料包括起病形式、首發(fā)癥狀、腦脊液檢查、血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和腦電圖檢查。

2 結(jié)果

2.1兩組患者患病情況的比較：AE組患者以亞急性起病為主，VE組患者以急性疾病為主，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AE和VE組患者在首發(fā)癥狀中的前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌肉酸痛或精神淡漠等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中AE組以癲癇發(fā)作常見，而VE組多表現(xiàn)為前驅(qū)癥狀。見表2。

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較：腦脊液檢查顯示AE和VE組患者在CSF蛋白質(zhì)含量異常指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以VE組中CSF蛋白質(zhì)含量異常占比較高；AE和VE組患者的血液學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以AE組患者最為顯著。見表3。

表2 兩組患者的患病情況比較[例(%)]

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[例(%)]

2.3兩組患者其他輔助檢查結(jié)果比較：輔助檢查中，兩組患者頭顱、胸部和腹部影像學(xué)檢查均以顱腦MRI檢查異常占比最高，兩組患者腦電圖檢查均全部表現(xiàn)異常。見表4。

2.4兩組患者臨床特征多因素Logistic回歸分析：將單因素χ2檢驗(yàn)中P<0.1的指標(biāo)納入到多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示起病形式、前驅(qū)癥狀、癲癇發(fā)作、不自主運(yùn)動(dòng)以及腦脊液 CSF蛋白質(zhì)含量異常差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者其他輔助檢查結(jié)果的比較[例(%)]

表5 AE組和VE組患者臨床特征多因素Logistic回歸分析

3 討論

雖然臨床研究指出VE的發(fā)病機(jī)制是病毒感染而引起相應(yīng)的癥狀，而AE則是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原反應(yīng)，其機(jī)制存在明顯的差異和不同。但本研究結(jié)果顯示AE和VE患者在性別、年齡、既往病史等一般資料的比較中均未見明顯的組間差異，證實(shí)了臨床上兩種不同類型的腦炎患者存在一定的相似性，也是導(dǎo)致臨床容易將AE誤診為VE的原因之一[5-6]。本研究對兩組患者進(jìn)行起病形式的比較，結(jié)果顯示AE以亞急性起病為主，而VE以急性疾病為主，這與伍海燕的文獻(xiàn)[7]報(bào)道結(jié)果相一致。分析原因：AE是通過神經(jīng)元或細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答的方式來產(chǎn)生抗體并形成抗原抗體復(fù)合物，再作用于神經(jīng)元來引起相應(yīng)的臨床癥狀，因此發(fā)病時(shí)相上不及VE[8]。而且本研究結(jié)果還提示AE和VE在首發(fā)癥狀中存在顯著差異，其中VE以前驅(qū)癥狀占比最高達(dá)到56.67%，而AE則以癲癇發(fā)作占比最高為36.67%。原因在于VE的發(fā)生是炎性因子通過釋放致熱因子后作用于患者的下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞從而引起發(fā)熱癥狀，此外與AE相比VE在感染早期時(shí)病毒等致病因子會借助血液循環(huán)侵犯腦膜，并因此刺激顱內(nèi)痛敏結(jié)果引起患者的頭痛癥狀等。

本研究還針對兩種不同腦炎進(jìn)行腦脊液檢查、血液學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示AE和VE在CSF蛋白質(zhì)含量異常上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這是由于VE患者中炎性因子所釋放的炎性介質(zhì)能夠破壞血管內(nèi)皮正常的結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致血腦屏障的通透性升高，導(dǎo)致血液中正常蛋白成分能夠輕松透過血腦屏障[9]。此外AE組中檢測腫瘤標(biāo)志物水平明顯高于VE組，驗(yàn)證了AE的發(fā)生可能與腫瘤疾病所引起的免疫紊亂有關(guān)[10]。輔助檢查中兩組患者頭顱、胸部和腹部影像學(xué)檢查均以顱腦MRI檢查異常占比最高，其中16例VE頭顱MRI有異常信號，主要累及基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干及大腦皮層，累及基底節(jié)區(qū)、丘腦及腦干的病變往往表現(xiàn)為對稱性，累及大腦皮層的病灶往往不對稱；而AE患者僅10例頭顱MRI有異常信號，表現(xiàn)主要以顳葉病變相關(guān)，并且可以累及小腦和腦干。此外兩組患者腦電圖檢查均全部表現(xiàn)異常，其中AE為局灶性癲癇或者癲癇樣放電(位于顳葉或者顳葉以外)或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律，VE則多呈彌散性背景慢波異常，故臨床影像學(xué)檢查對此類疾病的早期診斷具有重要價(jià)值。

本研究通過臨床實(shí)踐認(rèn)為在上述結(jié)論的基礎(chǔ)上可以得出以下結(jié)論[11-12]：VE是病毒侵入腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致組織直接破壞為發(fā)病機(jī)制，因此具有大量神經(jīng)元壞死、出血改變；而AE以自身抗體導(dǎo)致的神經(jīng)元胞膜受體、突觸蛋白功能改變、炎性細(xì)胞因子通路激活為發(fā)病機(jī)制，一般較少導(dǎo)致神經(jīng)元壞死與微出血。但由于本研究例數(shù)過少，因此在針對AE和VE疾病的鑒別仍不主張孤立從某個(gè)角度去鑒別，應(yīng)當(dāng)綜合考慮臨床癥狀、體征、影像和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)進(jìn)行綜合判斷、鑒別診斷，最終通過腦脊液/血清抗體檢測結(jié)果確診。由于本課題為回顧性研究，且一部分VE患者后期合并AE可能造成指標(biāo)有偏倚存在，期望未來有更多的大樣本臨床研究，為臨床對AE和VE的鑒別提供新思路。