朱 琳

（天津市天津醫(yī)院手術(shù)室，天津 300211）

壓力性損傷多見于長期臥床患者，因此在既往研究中，多數(shù)學(xué)者更關(guān)注于病房?jī)?nèi)因長期制動(dòng)誘發(fā)的壓力性損傷的研究。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，各類復(fù)雜手術(shù)的不斷開展使得手術(shù)時(shí)間延長，容易形成急性壓力性損傷，因而手術(shù)室逐漸成為院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的高危科室。研究發(fā)現(xiàn)，住院患者手術(shù)室內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率平均約為8.1%，而有的地區(qū)可高達(dá)54.8%[1]。手術(shù)室內(nèi)急性壓力性損傷的形成不僅影響患者術(shù)后的康復(fù)，加重病情，進(jìn)一步增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還給臨床治療和護(hù)理工作帶來更多困難。因此，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室急性壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，采取適當(dāng)防治措施以減少其發(fā)生率具有重要的臨床意義。本研究中采用回顧性巢式病例對(duì)照研究，通過單因素分析和Logistic回歸分析探討手術(shù)室急性壓力性損傷形成危險(xiǎn)因素，以期為手術(shù)室壓力性損傷的管控措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選取2019年1—12月于我院手術(shù)室行外科手術(shù)治療的892例患者作為研究對(duì)象。采用回顧性巢式病例對(duì)照研究方法，按照術(shù)中或術(shù)后是否發(fā)生壓力性損傷將患者分為壓力性損傷組和未發(fā)生組。按照壓力性損傷組與非壓力性損傷組1:2的比例在未發(fā)生壓力性損傷的手術(shù)患者中隨機(jī)匹配患者作為非壓力性損傷組，收集兩組患者的相關(guān)臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18周歲，男女不限；②患者手術(shù)室急性壓力性損傷診斷的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為術(shù)中或術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生皮膚軟組織紅斑、水皰或潰瘍[2]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前已經(jīng)存在壓力性損傷或存在影響皮膚觀察的疾??；②相關(guān)臨床資料不全的患者；③因術(shù)后存在嚴(yán)重并發(fā)癥而可能需要長期臥床的患者；④患者伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如腎功能障礙性疾病、慢性心力衰竭或惡性腫瘤等；⑤患者合并有精神性疾病病史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 研究方法 嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)患者壓力性損傷進(jìn)行診斷，并根據(jù)歐洲壓瘡顧問小組和美國壓力性損傷咨詢委員會(huì)共同制定的《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》對(duì)壓力性損傷進(jìn)行分期[2]。收集患者相關(guān)臨床資料如性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否采取保溫措施、術(shù)中體位、患者是否合并有糖尿病、術(shù)中出血量、術(shù)前血清白蛋白等信息。臨床資料統(tǒng)計(jì)完畢后，對(duì)壓力性損傷組和非壓力性損傷組首先進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步行Logistic回歸分析以探討手術(shù)室急性壓力性損傷形成的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P〈0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生率及不同?？剖中g(shù)壓力性損傷分布特點(diǎn) 本研究892例手術(shù)患者中，發(fā)生手術(shù)室急性壓力性損傷患者68例，發(fā)生率為7.6%。將發(fā)生壓力性損傷的患者作為觀察組，按照1:2比例在未發(fā)生壓力性損傷的患者中隨機(jī)匹配非壓力性損傷組患者136例。觀察組中I期壓力性損傷37例（54.4%），II期壓力性損傷23例（33.8%），III期壓力性損傷7例（10.3%），Ⅳ期壓力性損傷1例（1.5%）。在不同?？剖中g(shù)類型中，以脊柱外科手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率最高（8.6%）。見表1。

表1 不同專科手術(shù)類型壓力性損傷發(fā)生率的比較

2.2 手術(shù)室壓力性損傷危險(xiǎn)因素的單因素分析 與非壓力性損傷組比較，壓力性損傷組患者年齡〉60歲（51.5% 比 30.9%，P=0.004）、體重〉70 kg（39.7% 比 21.3%，P=0.001）、手術(shù)時(shí)間〉3 h（52.9% 比 33.8%，P=0.009）、術(shù)中未采取保溫措施（86.8% 比 69.9%，P=0.008）、合并有糖尿病患者（29.4% 比 12.5%，P=0.003）及采用俯臥位手術(shù)體位的患者構(gòu)成比（27.9% 比 12.5%，P=0.006）顯著增高，壓力性損傷組術(shù)前血清白蛋白水平顯著低于非壓力性損傷組［（26.75±7.18）g/L比（34.00±6.06）g/L，P〈0.001］，見表2。

2.3 手術(shù)室壓力性損傷危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 對(duì)單因素分析中篩選出的具有顯著性意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者年齡〉60歲（OR=2.715，95%CI：1.261～5.843）、體重〉70 kg（OR=2.483，95%CI：1.117～5.521）、手術(shù)時(shí)間〉3 h（OR=2.755，95%CI：1.286～5.906）、術(shù)中未采取保溫措施（OR=5.339，95%CI：1.735～16.431）、合并有糖尿病患者（OR=3.233，95%CI：1.273～8.208）及術(shù)中體位采用俯臥位（OR=5.796，95%CI：1.115～30.133）是手術(shù)室急性壓力性損傷形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均〈0.05），而術(shù)前血清白蛋白水平（OR=0.844，95%CI：0.792～0.900）則是手術(shù)室急性壓力性損傷的獨(dú)立保護(hù)性因素（P〈0.05）。見表3。

表2 手術(shù)室壓力性損傷危險(xiǎn)因素的單因素分析[例（%）]

表3 手術(shù)室壓力性損傷危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

壓力性損傷是指人體局部皮膚因受到長期持續(xù)性壓力超過一定限度后，引起局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致支配該部位的神經(jīng)營養(yǎng)功能紊亂造成的組織損傷[3]。研究表明，人體局部皮膚承受壓力超過4.26 kPa并持續(xù)2 h以上可導(dǎo)致受壓皮膚及皮下脂肪組織、結(jié)締組織、肌細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的缺血性損傷，從而在組織壞死后形成壓力性損傷[4]。既往大量關(guān)于壓力性損傷危險(xiǎn)因素的調(diào)查研究多集中于手術(shù)或非手術(shù)患者的住院過程中，而針對(duì)手術(shù)患者在手術(shù)室發(fā)生的急性壓力性損傷的研究較為有限。本研究中采用Logistic回歸分析方法對(duì)手術(shù)室患者急性壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行了篩選，為壓力性損傷的預(yù)防提供參考。目前國內(nèi)外對(duì)壓力性損傷發(fā)生率的報(bào)道存在較大差異。國外研究顯示，手術(shù)室相關(guān)壓力性損傷的平均發(fā)生率為14.3%，最高可達(dá)23.9%；發(fā)生時(shí)間多于術(shù)后1～3 d內(nèi)[5-6]。國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率較國外低，有多中心研究提示，住院患者壓力性損傷發(fā)生率約為11%，其中手術(shù)室相關(guān)的急性壓力性損傷發(fā)生率占66%[7]。在不同?？剖中g(shù)中，壓力性損傷發(fā)生率以骨科手術(shù)最高[8]，其次為神經(jīng)外科手術(shù)和心臟手術(shù)。本研究中，手術(shù)室相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率為7.6%，且以脊柱外科手術(shù)患者發(fā)生率最高（8.6%），這與國內(nèi)的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果一致。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，患者年齡〉60歲、體重〉70 kg、手術(shù)時(shí)間〉3 h、術(shù)中未采取保溫措施、術(shù)中采用俯臥位及合并有糖尿病是手術(shù)室急性壓力性損傷形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前血清白蛋白水平是獨(dú)立保護(hù)性因素。高齡患者皮膚較干燥、缺乏彈性，局部血液供應(yīng)也減少，且隨著年齡增加，感覺功能減退，一旦出現(xiàn)局部皮膚壓迫，較易形成壓力性損傷[9]。手術(shù)相關(guān)因素與壓力性損傷的發(fā)生具有密切關(guān)系。研究表明，手術(shù)時(shí)間越長，患者局部組織的低灌注狀態(tài)越嚴(yán)重；體重越重，其著力部位受力就會(huì)越大；手術(shù)時(shí)間超過3 h，患者可因長時(shí)間處于被動(dòng)體位而極易引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部皮膚軟組織缺血缺氧而產(chǎn)生不可逆損傷，形成壓力性損傷[10-11]。手術(shù)過程中患者體溫不恒定也是壓力性損傷形成的危險(xiǎn)因素，可能是由于手術(shù)過程中患者新陳代謝減慢，而手術(shù)室中的低溫環(huán)境及大量輸液可導(dǎo)致患者外周血液循環(huán)不良，從而增加壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)[12]。除以上因素外，手術(shù)室相關(guān)的急性壓力性損傷還與患者的身體狀態(tài)如營養(yǎng)狀況和基礎(chǔ)疾病等有關(guān)，多數(shù)研究證實(shí)患者合并有糖尿病及低蛋白血癥是壓力性損傷形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與患者免疫功能較差，術(shù)后恢復(fù)較慢而長期臥床，以及周圍神經(jīng)和血管病變導(dǎo)致血液循環(huán)障礙有關(guān)[13-15]。本研究中俯臥位手術(shù)多為骨科及脊柱后路手術(shù)，因壓力垂直施加于骨突部位，使較薄弱的皮膚組織受壓，易導(dǎo)致缺血缺氧而發(fā)生壓力性損傷。

綜上所述，住院患者發(fā)生手術(shù)室相關(guān)急性壓力性損傷因素較為復(fù)雜，與患者自身身體狀態(tài)和手術(shù)過程中相關(guān)護(hù)理因素均存在密切關(guān)系。因此要減少手術(shù)室急性壓力性損傷形成需要采取多種措施，如術(shù)前進(jìn)行充分評(píng)估、加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)中正確擺放體位，加強(qiáng)巡回護(hù)理和體溫護(hù)理，術(shù)后改善患者的營養(yǎng)狀況等。