鄭偉文 何洪生

（龍巖市第二醫(yī)院胃腸外科，福建 龍巖 364000）

現(xiàn)有研究表明，結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是住院時(shí)間延長（prolonged length-of-stay，PLOS）的主導(dǎo)因素[1]，而住院時(shí)間延長與急診再入院率、病死率的升高呈明顯正相關(guān)[2-3]。住院時(shí)間延長加重了患者生理、心理負(fù)擔(dān)，增加了患者醫(yī)療費(fèi)用，也增加了醫(yī)保負(fù)擔(dān)?？茖W(xué)合理地縮短回腸造口還納術(shù)后住院時(shí)間可明顯節(jié)省醫(yī)療資源，接續(xù)術(shù)后輔助放化療。本文回顧性分析了導(dǎo)致回腸造口還納術(shù)住院時(shí)間延長及并發(fā)癥的相關(guān)因素，旨在為減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取龍巖市第二醫(yī)院胃腸外科2017年9月—2019年12月連續(xù)行直腸癌保護(hù)性回腸造口還納術(shù)患者87例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡、病理活檢確診為直腸癌，術(shù)前接受或未接受新輔助放化療，在我院行直腸癌全系膜切除手術(shù)和保護(hù)性回腸造口術(shù)；②術(shù)后均獲得規(guī)律隨訪（每隔3個(gè)月復(fù)查），未見腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多源發(fā)胃腸腫瘤或者其他系統(tǒng)的腫瘤；②外院行第1次直腸癌根治術(shù)或整體治療期間就診多家醫(yī)院；③第1次直腸癌術(shù)后至第2次回腸造口還納期間有多次手術(shù)者。

1.2 保護(hù)性回腸造口還納指征[4]①還納術(shù)前再次行腸鏡檢查，排除隱性漏；經(jīng)肛鋇灌腸明確吻合口近段腸管有無硬質(zhì)化、狹窄；②無腸梗阻，肛門括約肌功能良好；③無其他手術(shù)禁忌證。

1.3 研究資料 包括患者性別、年齡、合并癥、放化療情況、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、手術(shù)情況 、切口感染、術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料。住院時(shí)間定義為：還納術(shù)前1 d至出院當(dāng)天的時(shí)間間隔[3]；住院時(shí)間延長定義為：將超過住院時(shí)間的第75百分位數(shù)視為住院時(shí)間延長。手術(shù)間隔時(shí)間：首次直腸癌手術(shù)當(dāng)天至第2次回腸造口還納術(shù)前1天。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，等級資料的比較用非參數(shù)檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 87例患者中男61例，女26例；年齡34～86歲，中位年齡64歲；手術(shù)間隔時(shí)間42～316 d，中位間隔時(shí)間110 d。住院時(shí)間6～32 d，第75百分位數(shù)住院時(shí)間為8 d。合并癥：糖尿病19例（21.8%），高血壓病20例（23.0%），基礎(chǔ)肺疾?。ò宰枞苑渭膊?、肺結(jié)核、支氣管哮喘等病史）7例（8.0%），基礎(chǔ)心臟疾?。òㄐ募」Ｋ啦∈?、心臟支架置入史、需臨時(shí)心臟起搏器置入）13例（14.9%）。行新輔助放化療17例（19.5%），行術(shù)后輔助放化療28例（32.2%）。病理分期：Ⅰ期27例（31.0%），Ⅱ期19例（21.9%），Ⅲ期40例（46.0%），Ⅳ期 1例（1.1%）。24例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中有3例患者出現(xiàn) 2 種并發(fā)癥，1 例患者出現(xiàn)4種并發(fā)癥。具體如下：切口感染 10 例（11.5%），腸梗阻4例（4.6%），肺部感染 6例（6.9%），吻合口出血2例（2.3%），吻合口漏1例（1.1%）。根據(jù)前述住院時(shí)間延長定義，將患者分為兩組：正常恢復(fù)組66例，其中男 47例，女19例；術(shù)后住院時(shí)間≤8.0 d；術(shù)后住院時(shí)間延長組21例，其中男 14例，女7例；術(shù)后住院時(shí)間＞ 8.0 d。見表1。

2.2 住院時(shí)間延長的影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生切口感染（P=0.001）、腸梗阻（P=0.042）、肺部感染（P=0.003）是回腸造口還納術(shù)后住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素。而兩組在年齡、性別、合并癥、術(shù)前接受新輔助放化療、術(shù)后接受輔助放化療、ASA分級、手術(shù)間隔時(shí)間、吻合口出血發(fā)生率等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05）。見表1。將單因素分析中與回腸造口還納術(shù)住院時(shí)間延長相關(guān)的3個(gè)影響因素（切口感染、腸梗阻、肺部感染）采用多元 Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，切口感染、肺部感染是導(dǎo)致回腸造口還納術(shù)后住院時(shí)間延長的獨(dú)立影響因素，見表2。

2.3 切口感染的影響因素分析 因切口感染發(fā)生率最高，且是導(dǎo)致回腸造口還納術(shù)后住院時(shí)間延長的獨(dú)立影響因素，故對可能影響切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析。見表3。將單因素分析中與切口感染相關(guān)的2個(gè)影響因素（糖尿病、手術(shù)時(shí)長）進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，二者均非切口感染的獨(dú)立影響因素，見表4。

3 討 論

本研究中住院時(shí)間延長組患者第75百分位住院時(shí)間為8 d。經(jīng)對臨床資料分析后結(jié)果顯示，高齡、術(shù)前合并癥、新輔助化療、輔助放化療、ASA分級等均不是其相關(guān)因素。原因可能是采用了加速康復(fù)外科，術(shù)前進(jìn)行了充分的評估，充足的準(zhǔn)備；術(shù)中注意細(xì)節(jié)，嚴(yán)格操作；術(shù)后早期下床、進(jìn)食、加強(qiáng)氣道、疼痛管理等，盡可能減輕了上述不良因素的影響。雖然有報(bào)道手術(shù)間隔（直腸癌根治同期回腸造口術(shù)到回腸造口還納術(shù)的相隔時(shí)間）是導(dǎo)致回腸造口還納術(shù)后住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)兩者間有相關(guān)聯(lián)系。究其原因可能在于：最佳還納時(shí)間的爭議尚未解決；實(shí)際情況中患者對回腸造口的接納程度不同；經(jīng)管醫(yī)生對于中斷放化療治療更加擔(dān)憂，傾向于推遲還納的抉擇。

表1 回腸造口還納術(shù)后PLOS的單因素分析結(jié)果[例(%)]

表2 回腸造口還納術(shù)PLOS的多因素logistic回歸分析結(jié)果

目前研究表明，腫瘤因素（包括腫瘤類型、大小、位置、分期）、術(shù)后并發(fā)癥等均可能導(dǎo)致術(shù)后患者住院時(shí)間延長[6]。盡管回腸造口還納術(shù)手術(shù)級別為II級，甚或有醫(yī)院定位I級，但本手術(shù)常見的和危害較大的并發(fā)癥也值得我們進(jìn)一步探討。造口還納術(shù)后的切口感染率可達(dá)8%～20%[7]，本研究中為11.49%,在各種造口還納術(shù)后并發(fā)癥中最為常見，約占1/3，同時(shí)是造成住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、手術(shù)時(shí)間過長是切口感染的危險(xiǎn)因素，這已現(xiàn)有研究相一致[8]。影響切口感染的因素還包括：BMI、放化療、ASA評分[9]，皮下負(fù)壓引流[10]，但本研究中未能發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，可能原因有：①納入病例數(shù)偏少；②各組手術(shù)醫(yī)師對于放置皮下負(fù)壓引流的指征把握不同。

綜上，切口感染是導(dǎo)致回腸造口還納術(shù)后患者住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病、手術(shù)時(shí)間過長增加了切口感染的發(fā)生概率，提示我們應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期血糖的控制，同時(shí)手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)化，以減少切口感染的發(fā)生。由于本組納入的病例數(shù)有限，且是單中心、回顧性分析，得出的研究結(jié)果難免存在偏倚，具有一定的局限性。若有機(jī)會進(jìn)一步開展多中心、前瞻性研究隨機(jī)對照試驗(yàn)，則可增加可信度，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

表3 影響回腸造口還納術(shù)后切口感染的單因素分析結(jié)果［例（%）］

表4 影響切口感染的多因素logistic 回歸分析結(jié)果