張曉藝 牟思琦 李 倩 虞利波 張頌頌 李鑫淼 張 博 張 浩

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形燒傷美容中心，黑龍江 佳木斯 154002）

收治1例后頸部大面積軟組織感染患者，報(bào)告如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男，37歲，于2019年11月12日到我院治療，入院前15 d發(fā)現(xiàn)頸部出現(xiàn)一黃豆粒大小包塊，伴紅腫、疼痛；入院前7 d自覺包塊增大，紅腫、疼痛加重，自行局部外敷藥物并口服消炎藥（具體藥物均不詳），癥狀更加嚴(yán)重；入院前2 h因疼痛難忍來我院就診。查體：一般狀態(tài)良好，左后頸部延及枕部頭皮及左耳后可見皮膚紅腫明顯，面積約10.0 cm×10.0 cm；中心處可見一竇道口，有黃白色黏稠液體流出，深度未探及；皮膚表面張力大，觸痛劇烈，有波動(dòng)感，皮溫高，無特殊氣味(圖1，見封二)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)30.37×109/L，血中性粒細(xì)胞百分比0.893，血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值27.11×109/L，血鈉125.0 mmol/L ，血氯87.0 mmol/L，餐后2 h血糖17.65 mmol/L， 空腹血糖10.28 mmol/L，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌。診斷：頸部軟組織感染，2型糖尿病,電解質(zhì)紊亂。

“++”式切口沿頸橫紋自竇道口處橫向切開頸部真皮層至紅腫邊緣區(qū)域，切開淺筋膜，探及膿腔已橫向延伸，繼續(xù)沿竇道口兩側(cè)縱向切開頸部及枕部皮膚至真皮層，切開淺筋膜后見大量黃白色棉絮狀壞死組織及大量膿液，腔內(nèi)殘存少量壞死筋膜組織（圖2，見封二）。確認(rèn)無活動(dòng)性出血后切除壞死組織，生理鹽水—碘伏—生理鹽水—雙氧水—生理鹽水依次沖洗創(chuàng)腔，檢查無活動(dòng)性出血后無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎。術(shù)后每日換藥：按上述方式依次沖洗，局部涂抹百多邦，靜脈滴注阿莫西林/克拉維酸鉀，每日3次，每次1.2 g，同時(shí)規(guī)律應(yīng)用胰島素并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)調(diào)整。術(shù)后第30天創(chuàng)面內(nèi)可見少許白色絮狀壞死筋膜，少量稀薄滲出物，基底可見新生肉芽組織生長(zhǎng)良好，未聞及特殊氣味，右側(cè)創(chuàng)緣可見一向右延伸竇道，深度約為8 cm，無液體流出。再行頸部清創(chuàng)術(shù)，以1:500 000腎上腺素溶液頸部創(chuàng)緣皮下注射，沿創(chuàng)緣外5 mm修剪創(chuàng)緣及皮下組織，開放右側(cè)竇道，用刮匙刮除水腫的肉芽組織，暴露基底纖維板層，確切止血后沖洗創(chuàng)面，再次確認(rèn)無活動(dòng)性出血。由于前期清除了壞死組織，嘗試對(duì)合皮緣后仍有6 cm×6 cm大小創(chuàng)面，周圍皮膚無法直接覆蓋，以游離皮片移植。持滾軸刀于左大腿取約7 cm×7 cm大小中厚皮片，修剪打孔后覆蓋于創(chuàng)面，4-0絲線縫合固定，生理鹽水沖洗皮片下組織后打包包扎固定，覆蓋凡士林紗布，其他可無張力對(duì)合的創(chuàng)緣直接對(duì)位縫合，術(shù)區(qū)留有一創(chuàng)口并置引流條一枚，待確認(rèn)術(shù)區(qū)無感染及炎性引流液后拔出引流條，創(chuàng)口二期縫合，無菌紗布及無菌棉墊包扎術(shù)區(qū)（圖3，見封二）。術(shù)后繼續(xù)延續(xù)上次手術(shù)后治療方法。術(shù)后7 d皮片成活良好，無壞死及滲出，術(shù)后8 d拆線，接近頸中部創(chuàng)面無明顯紅腫及滲出。治療期間創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，繼續(xù)換藥直至創(chuàng)口完全愈合（圖4和圖5，見封二）?；颊?020年1月19日出院。

2 討 論

本例患者頸后大面積軟組織感染是多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織同時(shí)發(fā)生的急性細(xì)菌性化膿性炎癥，中醫(yī)稱為“癰”，俗稱“搭背”或“對(duì)口疔”。隨著糖尿病患者逐年增多，軟組織感染的發(fā)病人數(shù)也呈增高趨勢(shì)。肥胖癥和糖尿病是皮膚軟組織感染的重要誘因[1]。糖尿病患者機(jī)體狀態(tài)很利于細(xì)菌生長(zhǎng)[2]。另外，糖尿病患者體內(nèi)各種離子及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，影響到組織器官的功能，尤其是糖尿病周圍血管和神經(jīng)病變，更導(dǎo)致皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況差，出現(xiàn)皮膚搔癢及感覺遲鈍，皮膚常因反復(fù)搔抓或未被察覺的外傷而導(dǎo)致感染[3]。癰是軟組織感染的一種，其主要致病菌為金黃色葡萄球菌，好發(fā)于皮膚有一定厚度的頸后部，初期只是一小片皮膚出現(xiàn)炎癥癥狀，如紅、腫、熱、痛等，可有一些全身伴隨癥狀，如發(fā)熱、頭暈、寒顫、食欲下降及睡眠質(zhì)量、精神狀態(tài)欠佳等[4]。軟組織感染的診斷并不難，但如不給予重視，炎癥面積可無限制增長(zhǎng)，出現(xiàn)疼痛加重、浸潤(rùn)性水腫和區(qū)域淋巴結(jié)腫大，中央部位破潰流膿形成竇道，全身不適癥狀也會(huì)進(jìn)一步加重。因此糖尿病、肥胖癥等有高危致病風(fēng)險(xiǎn)的人群在日常生活中要注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，加強(qiáng)鍛煉以提高機(jī)體免疫力，以防感染擴(kuò)散，合理控制血糖并適時(shí)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未知時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性選擇局部及全身應(yīng)用的金黃色葡萄球菌敏感抗生素，如青霉素或磺胺類藥物，待致病菌明確后再應(yīng)用敏感抗生素，同時(shí)在創(chuàng)面使用促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的傷口敷料。創(chuàng)面一旦形成要及時(shí)切開引流，根據(jù)創(chuàng)面大小選用“+”或“++”形切口，切口超過病損邊緣1 cm，清除流膿壞死組織，每日換藥縮小創(chuàng)面，缺損較大時(shí)要通過植皮術(shù)覆蓋缺損[5]。