趙博元，張炎斌

（岐山縣婦幼保健，陜西 寶雞 722405）

無(wú)痛性心肌缺血，指具有心肌缺血客觀依據(jù)，而無(wú)心絞痛或其相關(guān)癥狀。在老年人，尤其是冠心病合并糖尿病人群中發(fā)生比例高，發(fā)生率是非糖尿病患者的2-7倍，且預(yù)后更差[1]。而嚴(yán)重?zé)o痛性心肌缺血在器質(zhì)性心臟病人中可以起猝死[2]。無(wú)痛性心肌缺血常規(guī)檢查容易漏診，如何盡早檢出無(wú)痛性心肌缺血是臨床上一項(xiàng)重要問題，動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）監(jiān)測(cè)具有簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、可靠等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為國(guó)內(nèi)外檢測(cè)心肌缺血較可靠的方法之一[3]。現(xiàn)回顧性分析我院2017.1～2019.12年120例無(wú)痛性心肌缺血患者進(jìn)行的動(dòng)態(tài)心電圖檢查以盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

120例冠心病患者（診斷符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]），其中男66例，女54例；年齡5～90歲，中位數(shù)年齡65.5歲，平均年齡為（57.34±7.96）歲；病程0.4～7年，平均病程為（3.81±1.62）年。

1.2 方法

所有患者先檢查記錄常規(guī)心電圖，再行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，應(yīng)用北京百諾代公司生產(chǎn)的P&D-9000 3通道動(dòng)態(tài)心電記錄器連續(xù)24h記錄心電信息，選用CM1、CM3、CM5導(dǎo)聯(lián)，并記錄生活日志，經(jīng)電腦處理和人工修正，清除各種偽差對(duì)照患者的生活日志，排除其他因素的ST-T改變[如心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、低血鉀、心肌炎、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣狹窄、二尖瓣脫垂、心衰、休克、WPW、藥物作用（如植物神經(jīng)紊亂）]等，再整理后進(jìn)行分析。

心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①ST段水平或下斜型下移（下移超過1mV）；②ST段改變持續(xù)時(shí)間超過1 min；③缺血性T波倒置。

2 結(jié) 果

120例冠心病患者中共監(jiān)測(cè)出心肌缺血發(fā)作920次，平均每次持續(xù)時(shí)間為5.5 min，缺血累計(jì)時(shí)間7120 min。缺血與癥狀關(guān)系：120例患者24小時(shí)缺血930次中無(wú)癥狀者為626次，占總數(shù)的80%；有癥狀者為胸悶、心前區(qū)不適發(fā)作304次，占總數(shù)的20%。缺血與活動(dòng)的關(guān)系：勞累引起者以上樓、快步行走等多見，共測(cè)定640次，占75%；自發(fā)性發(fā)作多發(fā)生在休息平臥或睡眠中，共計(jì)210次，占25%。本次對(duì)無(wú)痛性心肌缺血的檢出率時(shí)97.5%，未檢出2例，占比2.5%。

表1 患者的檢出率分析[n（%）]

3 討 論

心肌缺血疾病在臨床中比較常見，冠狀動(dòng)脈狹窄后冠狀動(dòng)脈張力出現(xiàn)改變,無(wú)法正常擴(kuò)張,心肌耗氧量未能滿足機(jī)體需要,心肌細(xì)胞供氧異常。無(wú)痛性心肌缺血早期無(wú)顯著的癥狀表現(xiàn)，但對(duì)患者損傷較大，會(huì)降低患者心功能，提高急性心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。采取有效的輔助檢查方式進(jìn)行鑒別診斷，及時(shí)的進(jìn)行治療對(duì)于確?；颊呱踩种匾?/p>

無(wú)痛性心肌缺血的發(fā)病主要受以下因素影響：心肌缺血程度并不十分嚴(yán)重，累及組織器官范圍小，持續(xù)時(shí)間比較短，故一般不會(huì)出現(xiàn)顯著的心絞痛癥狀；其次，人體本身有鎮(zhèn)痛性物質(zhì)，在發(fā)病后，其分泌水平提高，降低了疼痛傳導(dǎo)作用，讓患者不易感覺到自身的癥狀?？梢?，無(wú)痛性心肌缺血隱匿性較強(qiáng)，不易被察覺，也難以引起重視，在檢查診斷時(shí)，比較容易出現(xiàn)漏洞情況，若任由疾病持續(xù)發(fā)展，將導(dǎo)致持續(xù)性的心肌缺血表現(xiàn)，對(duì)患者健康產(chǎn)生影響，甚至導(dǎo)致不可逆的心肌損害。

冠心病患者行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，能有效觀察患者平時(shí)是否存在心肌缺血情況及其嚴(yán)重程度，還能將缺血性ST段改變反映出來(lái)，在冠心病的監(jiān)測(cè)、診斷和治療中應(yīng)用較廣。當(dāng)冠心病患者存在冠狀動(dòng)脈痙攣或運(yùn)動(dòng)時(shí)，心肌供血與心肌需求之間無(wú)法達(dá)到平衡，從而引起心肌缺血的出現(xiàn)。缺血性ST段改變是機(jī)體出現(xiàn)損傷電流，ST段抬高則是透臂、心外膜存在缺血癥狀，若心內(nèi)膜出血?jiǎng)t為ST段壓低。在無(wú)痛性心肌缺血監(jiān)測(cè)中，動(dòng)態(tài)心電圖能觀察24h的ST-T及心律變化，可定性診斷短暫性心律失常及一過性心肌缺血，有效提升冠心病患者的檢出率與準(zhǔn)確率，還能避免猝死及心肌梗死的發(fā)生，在冠心病及并發(fā)癥診斷中價(jià)值顯著，應(yīng)用廣泛。

本組630次缺血性ST段下移或（和）T波倒置的無(wú)癥狀者占80%，有癥狀者僅為20%，說明無(wú)痛性心肌缺血較多。對(duì)于無(wú)癥狀性心肌缺血難以診斷，常規(guī)心電圖檢查不易發(fā)現(xiàn)，連續(xù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)彌補(bǔ)了該不足，從而大大提高了無(wú)癥狀缺血性ST-T改變?cè)\斷的陽(yáng)性率。近年來(lái)研究表明無(wú)痛性心肌缺血不但多見于冠心病患者，也可見于正常人，且與細(xì)節(jié)圖、無(wú)痛性心源性猝死關(guān)系密切。據(jù)報(bào)道心源性猝死中約有1/4患者無(wú)任何心絞痛癥狀。本組資料也說明單用心絞痛預(yù)測(cè)疾病，很容易造成漏診及病情的低估，乃至延誤治療。通過以上分析筆者認(rèn)為：①對(duì)有高血壓、糖尿病、高脂血癥的高齡患者，特別是無(wú)癥狀者應(yīng)重視動(dòng)態(tài)心電圖檢查。②冠心病患者尤其是無(wú)癥狀心肌缺血勿過度活動(dòng)。③有癥狀和無(wú)癥狀心肌缺血患者應(yīng)予同樣及時(shí)治療，以防止無(wú)痛性心源性猝死的發(fā)生。