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        探究病案書寫質(zhì)量對疾病編碼的影響

        2021-01-20 06:27:24唐珍英
        關鍵詞:病案編碼書寫

        唐珍英

        (廣西腦科醫(yī)院,廣西 柳州 545005)

        疾病編碼屬于醫(yī)療機構的重要管理內(nèi)容,在國際疾病分類指導下,對臨床范圍內(nèi)的疾病診斷、手術操作等內(nèi)容進行分類編碼,對檔案進行有序管理,方便后期調(diào)閱[1]。病案資料則是臨床上對患者疾病表現(xiàn)、診療情況的規(guī)范記錄,在觀察患者病情變化、診療過程、治療效果、轉歸等方面具有重要意義,屬于完整、客觀且連續(xù)性的記錄。臨床研究指出,在疾病編碼環(huán)節(jié)中,病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣,可對疾病編碼的準確性、完整性產(chǎn)生影響,因此,需要高度重視病案書寫和疾病編碼環(huán)節(jié)[2]。本次研究,即以此為依據(jù),合理探究病案書寫質(zhì)量對疾病編碼的影響作用。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性選取我院2018年7月—2019年6月的142份編碼錯誤病案,案例患者均在我院接受過正常流程的診斷和治療,病案書寫醫(yī)師均為我院在職人員,工齡1~10年,平均工齡(5.28±1.06)年。

        1.2 方法

        采取歸類分析的方法對142份病案進行整理,分析病案所屬患者的病情變化、診斷過程、臨床治療、療效、轉歸等內(nèi)容是否具有客觀、連續(xù)、完整的特性;將因同一問題造成質(zhì)量不符合標準的病案進行分類;總結不同問題下導致的病案書寫質(zhì)量差異對疾病編碼正確性的影響;結合臨床信息管理實際,提出合理改進措施。

        1.3 觀察指標

        總結疾病編碼錯誤病案的形成原因和影響病案書寫質(zhì)量的因素。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        以SPSS20.0軟件分析。計數(shù)資料以x2檢驗對比。計量資料以t檢驗。P<0.05為差異顯著。

        2 結 果

        2.1 疾病編碼錯誤病案的形成原因

        數(shù)據(jù)顯示,142份疾病編碼錯誤病案中,68份疾病編碼錯誤的原因為病案書寫質(zhì)量較差,占比率為47.9%,明顯高于其他疾病編碼錯誤病案形成原因的總和。此外,疾病編碼人員缺乏疾病專業(yè)知識和未掌握編碼原則分別占比21.6%、17.6%,占比率均較高,見表1:

        2.2 影響病案書寫質(zhì)量的因素

        結合表1數(shù)據(jù)分析可知,影響疾病編碼錯誤病案的主要因素為病案書寫質(zhì)量較差,共68份。對影響病案書寫質(zhì)量的因素進行分析可知,疾病診斷名稱書寫錯誤占比47.1%,是影響病案書寫質(zhì)量的主要因素。另外,病史與體格檢查不符占比23.5%、缺少輔助檢查報告單占比10.3%,位于第二、第三位置,見表2:

        表1 142份疾病編碼錯誤病案的形成原因分析(n、%)

        表2 影響病案書寫質(zhì)量因素的分析(n、%)

        3 討 論

        現(xiàn)階段,臨床范圍內(nèi)對醫(yī)療信息的管理,通常以國際相關標準為指導,如,對疾病編碼的處理,主要結合國際疾病分類(ICD-10)[3]相關編碼要求展開。根據(jù)ICD-10的要求可知,對疾病的臨床診斷需要具備病因、病理機制、解剖部位、臨床表現(xiàn)等部分,對疾病診斷的相關記錄書寫,也應堅持詳細、全面的原則。但是,在實際應用中,病案的書寫質(zhì)量受到多方面因素的影響,導致醫(yī)療信息管理在檔案錄入環(huán)節(jié)的缺乏準確性,降低了臨床病案資料的科研價值[4]。

        結合本次研究中影響疾病編碼正確性的因素分析,疾病編碼人員缺乏疾病專業(yè)知識及未掌握編碼原則、病程記錄不完整、病案書寫質(zhì)量較差等因素均會造成疾病編碼錯誤的情況,其中病案書寫質(zhì)量較差占比47.9%,屬于影響疾病編碼正確性的主要因素。分析其存在的問題,包括出院記錄無法反應整體住院過程;體格檢查中,鑒別診斷的相關陰性體征無記錄;與本專科診斷無關的其他科疾病的陽性體征記錄不完整等內(nèi)容。病案書寫內(nèi)容與體格檢查結果存在差異性,可導致病案缺乏完整性,并直接對編碼人員查找編碼憑據(jù)造成阻礙,影響后續(xù)手術操作的正確編碼流程[5]。加上醫(yī)囑內(nèi)容書寫不完整、特殊檢查名稱書寫錯誤、常規(guī)輔助檢查報告未納入病歷等,均會導致疾病編碼的正確性下降[6]。

        在研究結果和臨床實際的基礎上考慮,對病案信息科學管理的改進需加強多種措施,如,落實病案書寫人員的崗前培訓工作,通過學習病案書寫相關內(nèi)容,提高臨床病案書寫的規(guī)范程度,以達到病案書寫標準,確保臨床治療的連續(xù)性;在病案質(zhì)量檢查環(huán)節(jié),加強工作人員的自身綜合素質(zhì),嚴格落實病案書寫規(guī)范化的監(jiān)督責任;通過培養(yǎng)病案閱讀習慣、國際疾病分類原則等內(nèi)容,提高疾病編碼人員工作能力,使其掌握疾病診斷、手術操作相關編碼的正確方式,以便于在疾病編碼過程中及時糾正不足。結合病案首頁數(shù)據(jù)的DRGS付費下的病組區(qū)別的實例講解,DRGS付費在醫(yī)療費用管理、醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量績效評價和臨床重點??圃u價上,均具有積極意義,而DRGS的全部內(nèi)容和指標均來源于病案首頁,因此,在DRGS運行過程中,與病案首頁內(nèi)容填寫關系密切。

        綜上所述,為提高疾病編碼的正確性,臨床范圍內(nèi)應落實對病案書寫人員的工作技能培訓,在完善病案書寫規(guī)章制度的基礎上,提升病案書寫人員的綜合素質(zhì),使病案書寫達到規(guī)范化、標準化的程度,確保疾病編碼的科學性。

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