袁麗芳，黃偉育，覃愛平，楊一華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530000)

近年來，各種原因所致的卵巢早衰(Premature ovarian failure，POF)發(fā)病率不斷上升且趨于年輕化，越來越多育齡期POF患者面臨生育難題。如何保護卵巢功能、延緩卵巢功能的減退，是解決POF患者生育問題的關(guān)鍵。目前，POF的治療主要有激素替代療法、干細胞移植、基因療法、卵巢組織凍存移植和卵母細胞體外激活等[1-4]，但這些治療均存在局限性。例如，雌孕激素治療有刺激惡性腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，卵巢組織凍存和移植存在局部缺血再灌注損傷導(dǎo)致原始卵泡丟失及移植后存活時間短等缺點，而干細胞移植受體內(nèi)存活及歸巢能力低等條件的制約。探索其他保護卵巢功能的方式將有助于解決這個難題。

免疫抑制劑(Immunosuppressant)是一類具有免疫抑制作用的藥物，在臨床中使用十分廣泛，主要應(yīng)用于器官移植及自身免疫性疾病[5-7]，其安全性已經(jīng)得到廣泛驗證[8]。1998年，Hillier等[9]發(fā)現(xiàn)，11β-羥基類固醇脫氫酶(11β-hydroxysteroid dehydrogenase，11βHSD)能增加卵泡后期卵巢局部糖皮質(zhì)激素水平，進而參與抗炎過程，起到保護卵巢功能的作用。該研究首次將免疫抑制劑嘗試用于保護卵巢功能，從那以后，越來越多的免疫抑制劑被發(fā)現(xiàn)并且應(yīng)用于卵巢功能的保護。隨著免疫抑制劑在POF女性中的使用率不斷提高，其是否具有卵巢保護作用引起了廣泛的關(guān)注和爭議。以下就部分常用于卵巢保護的免疫抑制劑及其研究進展進行綜述。

一、糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids)

糖皮質(zhì)激素是一種由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞分泌的甾體激素，包括氫化可的松、強的松、強的松龍、地塞米松(Dexamethasone，DEX)等多種藥物[10]。糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛使用[11]，主要用于治療自身免疫疾病及異體器官移植手術(shù)后抑制免疫性排斥反應(yīng)，其免疫抑制和抗炎作用的機制復(fù)雜并且呈劑量依賴性?；贓spey[12]將排卵過程比作炎癥反應(yīng)的假說，Hillier等[9]通過研究認為，糖皮質(zhì)激素參與抗炎過程，有助于降低炎癥反應(yīng)，并促進下一個周期卵巢表面的快速愈合，進而發(fā)揮對卵巢功能的保護作用。而Sasson等[13]用DEX培養(yǎng)人顆粒細胞，發(fā)現(xiàn)DEX可以抑制顆粒細胞的凋亡，并且可阻斷 LH/forskolin引起的顆粒凋亡。該結(jié)果表明，適量的糖皮質(zhì)激素有利于顆粒細胞的生長。在自身免疫性POF小鼠模型中，國內(nèi)外研究者均在實驗中驗證了糖皮質(zhì)激素對卵巢的保護作用[14-15]，且100 mg/kg劑量組比25 mg/kg劑量組對卵巢的保護作用更明顯[15]。他們發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可以提高正常性周期比例，減少閉鎖卵泡的數(shù)量，同時提高正常卵泡數(shù)量，改善卵泡形態(tài)和小鼠生育力。其可能機制是通過抑制炎癥反應(yīng)，降低CD45陽性細胞浸潤比例，從而減輕炎癥對卵巢的損害。但也有研究顯示，在非病理狀態(tài)下使用糖皮質(zhì)激素可損害卵子，具有卵巢毒性作用[16-18]。美國一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素的使用并不影響IVF及ICSI的臨床妊娠率[19]，可在一定程度上說明糖皮質(zhì)激素在IVF及ICSI治療中沒有對卵子產(chǎn)生毒副作用。

根據(jù)研究結(jié)果，可以認為糖皮質(zhì)激素在POF中發(fā)揮卵巢功能保護作用，其機制是糖皮質(zhì)激素可以通過抗凋亡作用抑制顆粒細胞凋亡及卵泡閉鎖，延緩了卵巢功能衰竭。但在非病狀態(tài)下單劑量使用或在大劑量長時間暴露于糖皮質(zhì)激素可對卵巢產(chǎn)生毒副作用，故在使用過程中應(yīng)注意權(quán)衡利弊。糖皮質(zhì)激素影響卵巢功能的機制復(fù)雜，其確切作用機制、對卵巢功能保護的最佳使用劑量以及治療時間等仍需要進一步探究。

二、他克莫司(Tacrolimus)

他克莫司，原名FK506，是一種具有免疫抑制特性的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。它主要通過抑制靶細胞的基因表達來發(fā)揮作用。他克莫司與FK506結(jié)合蛋白(Fk506 Binding Protein，F(xiàn)KBP)結(jié)合形成復(fù)合物，抑制IL-2基因轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生強大的免疫抑制作用[20]。FK506目前臨床上主要用于抗移植排斥反應(yīng)，且對自身免疫性疾病有一定療效。Thomson等[21]研究發(fā)現(xiàn)，他克莫司可與p59或FKBP59結(jié)合，形成與熱休克蛋白(heat shock protein，hsp)70和90結(jié)合的復(fù)合物，保護糖皮質(zhì)激素受體(Glucocorticoid Receptors，GR)免受去磷酸化作用，使GR向核的轉(zhuǎn)運增加，增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，同時也可防止孕激素受體(progesterone receptors，PR)降解，穩(wěn)定孕酮水平。Ustundag等[22]通過建立缺血灌注的小鼠卵巢損傷模型，予他克莫司干預(yù)后檢測卵巢組織中的組織因子(Tissue Factor，TF)的表達，發(fā)現(xiàn)相對于對照組，缺血前和再灌注前使用他克莫司的兩組小鼠卵巢間質(zhì)和濾泡細胞中的TF表達較弱。已知TF的抑制能減輕缺血再灌注損傷的程度[23-25]，實驗證明他克莫司能減少缺血再灌注卵巢中TF的產(chǎn)生，抑制卵巢中炎癥反應(yīng)的損傷，具有保護卵巢的能力。最新研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖誘導(dǎo)的2型糖尿病(T2DM)和多囊卵巢綜合征(PCOS)模型小鼠中，他克莫司長期低劑量(第11～14周，0.1 mg/kg sc q2d)使用可以降低PCOS小鼠卵巢中卵泡閉鎖及卵巢囊腫的發(fā)生率[26]，其機制是通過恢復(fù)M2巨噬細胞在卵巢中的表達和組織學(xué)分布，同時抑制卵巢中異常表達的M1巨噬細胞。M1巨噬細胞可加重組織損傷[27]，而M2巨噬細胞則可促進組織修復(fù)和重塑、細胞增殖以及血管生成[28]。

雖然目前的基礎(chǔ)研究表明他克莫司對卵巢損傷以及PCOS的卵巢具有保護作用，但尚未見相關(guān)臨床報道，在臨床方面推行尚缺乏數(shù)據(jù)支持，因此仍需進一步的研究。

三、雷帕霉素(Rapamycin，RPM)

RPM是一種內(nèi)酯類化合物，主要用于防治腎、肝等移植物的排異反應(yīng)以及自身免疫性疾病。一項發(fā)表在歐洲藥理學(xué)雜志的研究發(fā)現(xiàn)RPM能通過抑制顆粒細胞凋亡、下調(diào)p53、增加細胞活力來維持體外培養(yǎng)的人類顆粒細胞的生長[29]。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)是存在于真核生物中進化保守的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，PI3K/Akt/mTOR信號傳導(dǎo)通路是抑制細胞凋亡、促進細胞新生的主要途徑之一[30-31]。最新動物研究發(fā)現(xiàn)，RPM可以抑制mTOR途徑而減輕順鉑異常激活原始卵泡的損失[32]。此外，還有研究認為，RPM對卵巢的保護作用的機制是維持大多數(shù)原始卵泡處于休眠狀態(tài)，這種保護作用是可逆的，不影響原始卵母細胞的發(fā)育[33]。國內(nèi)外多個研究顯示，在化療藥建立卵巢損傷的模型小鼠中，RPM具有保留卵巢儲備功能作用[34-36]。

目前認為RPM對卵巢功能保護作用機制有：調(diào)節(jié)細胞增殖、凋亡以及p53表達水平，維持原始卵泡的休眠狀態(tài)，抑制PI3K/Akt/mTOR信號傳導(dǎo)通路，促進血管生成、抑制卵泡異常激活等。目前RPM對卵巢的保護作用在臨床化療患者中無相關(guān)應(yīng)用的報道，RPM對化療患者的卵巢保護作用尚未得到廣泛認識，還需要通過實驗反復(fù)驗證。值得注意的是，mTOR信號通路廣泛存在于真核生物體內(nèi)，參與細胞凋亡以及細胞生長生存的過程，因此可能存在毒副反應(yīng)。

四、嗎替麥考酚酯(Mycophenolate Mofetil，MMF)

MMF在體內(nèi)經(jīng)水解后可產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物霉酚酸(Mycophenolic Acid，MA)，進而發(fā)揮其藥理作用。MMF具有多種藥理活性，目前多用器官移植及自身免疫性疾病。近年有研究者認為MMF對狼瘡性腎炎的緩解效果與環(huán)磷酰胺類似，且更安全，卵巢衰竭的風(fēng)險更低[37-38]。隨后，Laskari等[39]對61名系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者進行分組實驗，分別給予環(huán)磷酰胺(CYC)1 g/m2脈沖治療，或給予CYC 脈沖治療5～7月后更換為MMF 2 g/d持續(xù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CYC組比MMF組的閉經(jīng)風(fēng)險高4倍，持續(xù)性閉經(jīng)風(fēng)險高5倍，而二者療效相同，表明MMF在SLE患者治療中對卵巢功能傷害較小。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MA刺激了大量離體的卵母細胞恢復(fù)體內(nèi)成熟，并認為MA具有在體外促進卵母細胞生長成熟的能力[40]。MA作為MMF的活性產(chǎn)物，實驗間接證明了MMF對卵巢的保護作用。

以上研究表明，MMF有卵巢功能保護作用，但目前具體機制尚不明確，其可能機制是MMF在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為MA，而MA可降低單核細胞膜上糖蛋白的粘附作用，減少其在炎癥部位或排異器官中的聚集。這一機制在抗排異治療中同樣具有重要意義。MMF卵巢保護作用的相關(guān)機制仍需更多研究探索。值得注意的是，MMF具有胚胎毒性，妊娠期婦女使用過程中會導(dǎo)致先兆流產(chǎn)及致畸的副作用，建議在妊娠前3月停用MMF。故在使用中對有迫切生育需求的患者應(yīng)告知使用風(fēng)險，并根據(jù)患者意愿制定合適治療方案。

五、FTY720

FTY720，又名芬戈莫德，是鞘氨醇-1-磷酸(S1P)的一種類似物，可抑制S1P信號通路，具有非選擇性S1P受體調(diào)節(jié)作用[41]。S1P是鞘氨醇新陳代謝過程中產(chǎn)生的重要信號分子，可與多種信號途徑交聯(lián)產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng)。FTY720目前主要用于預(yù)防器官移植排斥反應(yīng)和治療各種自身免疫性疾病。有研究者對雌性獼猴通過卵巢施加15 Gy輻射誘發(fā)快速卵巢衰竭，予S1P及FTY720干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者均使得獼猴卵巢功能和生育能力得以保留，且FTY720對卵巢功能保留的效果更明顯，即FTY720對放療誘導(dǎo)的卵巢損害具有卵巢保護作用[42]。此外，在小鼠的隨機對照實驗中發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，實驗組卵巢非凋亡性原始卵泡比率和卵巢局部AMH水平明顯增高，其可能機制是通過減少自發(fā)性卵泡凋亡而發(fā)揮卵巢保護作用[43]。

以上的研究均表明FTY720具有卵巢功能的保護作用，但目前關(guān)于FTY720對卵巢保護的研究仍較少。值得注意的是FTY720作為S1P的類似物，S1P在卵巢相關(guān)的研究或許可以在FTY720應(yīng)用中借鑒。

六、其他

還有一些較少用的其他免疫抑制劑，如環(huán)孢素在動物實驗中被證實其可直接通過性腺軸水平改變卵巢功能，對垂體移植大鼠有卵巢功能保護作用[44]。隨后亦在實驗中證實環(huán)孢素對卵母細胞具有抗氧化作用[45]。

七、小結(jié)

對于育齡期女性，卵巢功能的保護十分重要，同時也是生殖醫(yī)學(xué)面臨的難題。由于目前常用的卵巢保護方法的局限性，免疫抑制療法作為新型治療方法，受到越來越多的關(guān)注。目前發(fā)現(xiàn)具有卵巢保護作用的免疫抑制劑有糖皮質(zhì)激素、他克莫司、雷帕霉素、嗎替麥考酚酯等。這些藥物對卵巢的保護作用已經(jīng)在一些動物或臨床實驗中驗證，但大部分藥物的保護機制尚未明確，相關(guān)臨床研究十分缺乏，且對于某些免疫抑制劑是否對卵巢有保護作用尚存在爭議，因此仍需更多的臨床和基礎(chǔ)研究進行探索。最后需要強調(diào)的是，作為免疫抑制劑，其對免疫系統(tǒng)的抑制作用可能會在使用過程中帶來其他毒副作用，故在將其使用于保護卵巢功能時，應(yīng)慎重衡量利弊。