韋旖旎，鄧姍

(1.晉城市人民醫(yī)院婦科，晉城 048026；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，北京 100730)

病 例

患者高某某，30歲，G0P0，因“未避孕未孕1+年”入北京協(xié)和醫(yī)院診治。

平素月經(jīng)規(guī)律，6 d/28～30 d，量中等，無痛經(jīng)。試孕1+年，性生活正常，1～2次/周。丈夫精液檢查未見異常。測LH試紙及超聲卵泡監(jiān)測，均提示有排卵。一月前于外院行X線子宮輸卵管造影(HSG)提示：雙側(cè)輸卵管未顯影(圖1)。因患者有強烈的自然受孕意愿，要求行腹腔鏡進一步明確診斷。術(shù)前評估：月經(jīng)周期第4天性激素六項：FSH 6.44 U/L、LH 5.57 U/L、E2194.51 pmol/L、P 1.15 nmol/L、T 2.15 nmol/L、PRL 38.63 nmol/L。月經(jīng)周期第10天行婦科彩超(經(jīng)陰道超聲)示：子宮內(nèi)膜厚約1.1 cm，回聲不均，內(nèi)見多處中高回聲，較大者位于宮腔中部，0.9 cm×0.4 cm，邊界尚清；CDFI：內(nèi)見點狀血流信號，不除外內(nèi)膜小息肉；子宮多發(fā)小肌瘤。婦科查體未見明顯陽性體征。

A：宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管自根部不顯影；B：彌散片未見輸卵管顯影圖1 術(shù)前HSG影像

入院后行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。腹腔鏡下見：膀胱腹膜反折及側(cè)盆壁腹膜多發(fā)腹膜型內(nèi)膜異位病灶(紅色病變)2 cm×1 cm、2 cm×2 cm(圖2A)；右圓韌帶與闊韌帶前葉間2 cm×1 cm內(nèi)膜異位病灶(白色病變)(圖2B)；子宮直腸窩及右宮骶韌帶散在紫藍色內(nèi)膜異位病灶1 cm×0.5 cm；子宮右前壁3 cm肌壁間肌瘤、右前壁1 cm×0.5 cm漿膜下肌瘤；左輸卵管可見0.5 cm、1 cm馬氏囊腫兩枚，右輸卵管中外1/3走形迂曲略僵硬，雙輸卵管傘端呈破絮狀。通液見雙側(cè)輸卵管通暢(圖2C、D)。宮腔鏡下見：宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜偏厚、多發(fā)粉色息肉樣凸起，雙輸卵管開口可見(圖2E)。術(shù)后診斷：腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥(AFS I期，EFI 9分)。根據(jù)術(shù)中情況，術(shù)前HSG提示的輸卵管近端梗阻為假陽性。

腹腔鏡下A：膀胱腹膜反折及側(cè)盆壁腹膜多發(fā)腹膜型內(nèi)膜異位病灶(箭頭示)；B：右圓韌帶與闊韌帶前葉間內(nèi)膜異位病灶(箭頭示)；C：通液見左側(cè)輸卵管通暢；D：通液見右側(cè)輸卵管通暢；宮腔鏡下E：子宮內(nèi)膜偏厚、多發(fā)粉紅色息肉樣凸起(箭頭示)圖2 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查圖像

病例警示

一、子宮輸卵管造影近端梗阻的“假陽性”

HSG是目前評估輸卵管通暢性的重要和首選的篩查方法，但存在約16～40%的假陽性現(xiàn)象[1]。可通過腹腔鏡下美藍通液術(shù)(診斷輸卵管通暢性的“金標(biāo)準(zhǔn)”)進行比對，驗證輸卵管的通暢情況并尋找其中的病因。

據(jù)文獻報道，HSG的假陽性與輸卵管痙攣、攝片時機、醫(yī)生的操作技術(shù)以及多種不明確因素有關(guān)，常見的原因如下：

1.輸卵管痙攣：好發(fā)于輸卵管近端的痙攣現(xiàn)象是造成輸卵管梗阻假象的常見原因，其誘因可能包括：精神因素、疼痛刺激、造影劑刺激等。輸卵管間質(zhì)部的解剖學(xué)特征(埋藏子宮肌層、管腔本身就很細)使其最有可能因發(fā)生痙攣而造成輸卵管自根部不通的假性梗阻現(xiàn)象[2]。

2.操作技術(shù)因素：包括宮腔內(nèi)導(dǎo)管的位置、球囊充盈的大小、造影體位的選擇、宮腔內(nèi)氣泡的多少等。

3.其他病因：有研究表明激素水平也有可能導(dǎo)致輸卵管的功能性梗阻，比如輸卵管在排卵期受雌激素影響，存在短暫的功能性關(guān)閉狀態(tài)。另外，子宮內(nèi)膜異位癥的宮腔局部存在雌激素分泌異常、孕激素抵抗等病理生理基礎(chǔ)，輸卵管管腔內(nèi)常存在一些未經(jīng)吸收的黏液栓，都可造成HSG上的近端梗阻狀態(tài)[3]。

二、子宮內(nèi)膜異位癥對輸卵管的影響

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)是育齡期女性的常見病，也是女性不孕癥的常見原因，約40%～50%的患者合并不孕。在不孕癥女性中，EM的發(fā)病率可達25%～50%[4]。盡管絕大多數(shù)EM患者的輸卵管是通的，除非合并感染、繼發(fā)嚴(yán)重的粘連也可能出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，但非梗阻性微小病變以及運輸卵細胞及受精卵能力下降[5]的功能性問題仍是廣泛存在的。

(一)EM對輸卵管結(jié)構(gòu)的影響

1.輸卵管通暢性：鄭興邦等[6]發(fā)現(xiàn)，HSG提示輸卵管近端梗阻但腹腔鏡檢查證實其為假陽性的患者，往往合并腹膜型的子宮內(nèi)膜異位癥，說明輕型EM可以引起輸卵管的功能障礙，通常表現(xiàn)為近端梗阻，而且一般是暫時性的。另一項對照性研究也提示，在合并EM的不孕癥患者中，HSG中輸卵管阻塞的假陽性率明顯升高[7]。其假陽性可能由黏液栓、組織碎屑等非定型物質(zhì)潴留引起，也可能為一過性的管腔痙攣或狹窄。

2.輸卵管病變類型：EM相關(guān)的輸卵管病變可呈現(xiàn)多種類型，輸卵管周圍粘連、輸卵管包莖、輸卵管卷曲、副輸卵管、輸卵管傘粘著、輸卵管憩室、輸卵管副傘口等微小病變相對常見，而輸卵管積水則相對少見，這些病變可能導(dǎo)致輸卵管功能異常及女性生育力下降，造成不孕、異位妊娠等[8]。

Abuzeid等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與非EM的不孕癥患者相比，合并早期EM的不孕癥患者輸卵管傘端病變的發(fā)生率明顯升高。在Ⅰ～Ⅱ期EM患者中，雖然出現(xiàn)嚴(yán)重的盆腔腹膜粘連的情況較少，但可以見到多種特殊形態(tài)的輸卵管病變。盆腔內(nèi)的炎性環(huán)境及多種炎癥因子可造成輸卵管傘和管腔功能的異常[9]。在存在輸卵管副傘開口的不孕癥患者中，90.5%的患者(19/21)同時合并Ⅰ期或Ⅱ期EM，經(jīng)手術(shù)干預(yù)后，可以提高自然妊娠的概率[7，9]。

3.輸卵管微觀結(jié)構(gòu)的改變：Antony等[10]研究發(fā)現(xiàn)，早期的EM合并不孕癥的患者，腹腔鏡下往往見不到明確的輸卵管結(jié)構(gòu)的異常，但有高達28.5%的EM患者存在輸卵管黏膜微觀結(jié)構(gòu)的損傷，如黏膜的輕微粘連、結(jié)節(jié)的形成、黏膜皺襞的消失等等，而此類黏膜的微觀損傷也與患者自然妊娠的概率密切相關(guān)。

(二)EM對輸卵管功能的影響

輸卵管的運輸功能取決于三方面因素，由外向內(nèi)分別為：輸卵管肌層結(jié)構(gòu)、黏膜層纖毛活動和輸卵管內(nèi)液。Xia等[11]研究發(fā)現(xiàn)，EM患者輸卵管壺腹部和峽部的纖毛細胞比例均可見明顯的減少。EM(尤其是輕型 EM)的患者可存在輸卵管肌層收縮力及收縮頻率下降[11]的情況，導(dǎo)致輸卵管功能障礙。另外，盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位病灶的存在可以在一定程度上改變盆腔內(nèi)環(huán)境，腹腔液中多種細胞因子的異常表達，也可以引起輸卵管運輸功能的障礙，總體造成不孕或輸卵管異位妊娠。Ⅰ期、Ⅱ期EM患者，腹腔鏡下盆腔內(nèi)往往見不到明顯的解剖結(jié)構(gòu)的改變，但手術(shù)干預(yù)(如盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù))后能明顯提高自然妊娠率[12]，可能與盆腔內(nèi)環(huán)境的改變、腹腔液及輸卵管內(nèi)液成分的改善、輸卵管功能的好轉(zhuǎn)有關(guān)。

綜上所述，輸卵管近端阻塞的病因有很多，除了因為盆腔炎性疾病導(dǎo)致的輸卵管近端真性梗阻外，很大一部分原因是因為痙攣或子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的近端管腔的暫時性梗阻。因此，HSG的輸卵管近端阻塞狀態(tài)不應(yīng)該作為最終診斷，需結(jié)合患者的病史及相關(guān)檢查資料，綜合全面地考慮可能存在的盆腔病變。推薦對這類患者及時行宮腹腔鏡的聯(lián)合檢查，盡早發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致不孕的真正原因并進行及時處理。