宋春梅，席緒明，顏玉蘋，仰 炯

急性缺血性腦卒中約占腦卒中的80%，是發(fā)達(dá)國(guó)家第4大常見死因，也是導(dǎo)致病人殘疾的主要原因[1]。有缺血性中風(fēng)病史的病人中風(fēng)復(fù)發(fā)和其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也增加。因此，準(zhǔn)確識(shí)別腦血管事件再發(fā)是實(shí)施二級(jí)預(yù)防的必要條件。近年來(lái)多項(xiàng)研究顯示，一些生物標(biāo)志物對(duì)腦卒中病人腦血管事件再發(fā)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。一氧化氮(NO)在生理系統(tǒng)中具有多種功能，尤其在血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腦組織過(guò)量產(chǎn)生NO，通過(guò)氧自由基參與神經(jīng)毒性，導(dǎo)致細(xì)胞死亡和血腦屏障破壞[2]。腎上腺髓質(zhì)素(ADM)作為血管緊張素Ⅱ的功能性拮抗劑，具有抑制醛固酮分泌，補(bǔ)償腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用，維持血管完整性，近年來(lái)用于心腦血管疾病的檢測(cè)[3]。脂聯(lián)素(ADPN)參與眾多與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展相關(guān)的途徑，如糖脂代謝、炎癥、內(nèi)皮功能、血栓形成等，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本研究檢測(cè)急性缺血性腦卒中病人血清NO代謝物(NOx)、ADM和ADPN水平，觀察其在急性缺血性腦卒中病人的變化及預(yù)測(cè)腦血管事件再發(fā)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2017年12月在我院住院的急性缺血性腦卒中病人107例。入選標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性腦卒中經(jīng)MRI/CT檢查確診，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間<24 h；病人及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦血管意外病史；既往有嚴(yán)重肺部、心血管系統(tǒng)疾病病史；慢性腎病病史；應(yīng)用免疫抑制或糖皮質(zhì)激素等。其中男57例，女52例，年齡(68.2±9.8)歲；顳葉梗死26例，顳葉+額葉梗死19例，基底節(jié)區(qū)梗死27例，顳葉+頂葉梗死10例，額葉梗死7例，額葉+頂葉梗死12例，枕葉梗死6例，所有病人均伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損。選擇同期健康體檢者107名作為正常對(duì)照組，其中男57名，女50名，年齡(67.1±9.1)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況，包括意識(shí)水平、指令配合度、眼球活動(dòng)、視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運(yùn)動(dòng)障礙程度、共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言表達(dá)情況等11項(xiàng)，各項(xiàng)累加得分，總分42分，其中0～3分為輕型腦卒中。

1.3 血清NOx、ADM、ADPN檢測(cè) 病人入組后第1天、第3天及第7天采集空腹靜脈血，低溫分離血清，檢測(cè)NOx、ADM和ADNP，其中NOx檢測(cè)采用比色法，檢測(cè)儀器為721型分光光度計(jì)，檢測(cè)波長(zhǎng)為450 nm，試劑盒購(gòu)自上海鈺博生物科技有限公司；ADM和ADNP檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)儀器為Multiskan FC型酶標(biāo)儀，試劑盒購(gòu)自上海澤葉生物科技有限公司。檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑和儀器使用說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 隨訪 病人均規(guī)律隨訪，方式為電話或門診，無(wú)失訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月。

1.5 再次腦血管意外事件 再次腦血管意外事件指與本次腦血管意外事件類似或相關(guān)的缺血性腦卒中，不包括與腦梗死無(wú)關(guān)的腦出血、腦外傷或腫瘤等。

2 結(jié) 果

2.1 血清NOx水平檢測(cè) 與正常對(duì)照組比較，腦卒中病人第1天、第3天血清NOx水平降低(t值分別為6.698，4.562，P<0.05)；而第7天血清NOx水平無(wú)明顯變化(P>0.05)。NIHSS評(píng)分≥3分腦卒中病人第1天、第3天血清NOx低于NIHSS評(píng)分<3分病人(t值分別為3.914，3.476，P<0.05)。詳見圖1。

A為所有病人；B為NIHSS評(píng)分≥3分病人；C為NIHSS評(píng)分<3分病人。與正常對(duì)照組比較，*P<0.05；與B比較，#P<0.05。

2.2 血清ADM水平檢測(cè) 與正常對(duì)照組比較，腦卒中病人第1天血清ADM水平升高(t=-4.021，P<0.05)；而第3天、 第7天血清ADM水平無(wú)明顯變化(P≥0.05)。NIHSS評(píng)分≥3分腦卒中病人第1天血清ADM明顯高于NIHSS評(píng)分<3分病人(t=-3.525，P<0.05)。詳見圖2。

A為所有病人；B為NIHSS評(píng)分≥3分病人；C為NIHSS評(píng)分<3分病人。與正常對(duì)照組比較，*P<0.05；與B比較，#P<0.05。

2.3 血清ADPN水平檢測(cè) 與正常對(duì)照組比較，腦卒中病人第1天、第3天血清ADPN水平降低(t值分別為8.654，6.547，P<0.05)；而第7天血清ADPN水平無(wú)明顯變化(P>0.05)。NIHSS評(píng)分≥3分腦卒中病人第1天、第3天血清ADPN明顯低于NIHSS評(píng)分<3分病人(t值分別4.658，4.012，P<0.05)。詳見圖3。

A為所有病人；B為NIHSS評(píng)分≥3分病人；C為NIHSS評(píng)分<3分病人。與正常對(duì)照組比較，*P<0.05；與B比較，#P<0.05。

2.4 急性缺血性腦卒中病人腦血管事件再發(fā)相關(guān)影響因素分析 對(duì)107例急性缺血性腦卒中病人進(jìn)行隨訪，48例病人發(fā)生腦血管事件，發(fā)生率為44.9%。急性缺血性腦卒中病人腦血管事件再發(fā)相關(guān)因素結(jié)果顯示：高血壓、糖尿病、高脂血癥、NIHSS評(píng)分、服用抗高血壓藥物、服用他汀類藥物和服用抗凝藥物是影響腦血管事件再發(fā)的危險(xiǎn)因素。詳見表1。

表1 急性缺血性腦卒中病人腦血管事件再發(fā)相關(guān)因素分析 單位：例

2.5 急性缺血性腦卒中病人腦血管事件再發(fā)的Logistic危險(xiǎn)因素分析 將高血壓、糖尿病、高脂血癥、NIHSS評(píng)分、服用抗高血壓藥物、服用他汀類藥物、服用抗凝藥物、第1天 NOx、第2天 NOx、第1天 ADM、第1天 ADPN、第2天 ADPN納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：NIHSS評(píng)分、第1天 NOx、第1天 ADM、第1天 ADPN是急性缺血性腦卒中病人腦血管事件再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將NIHSS評(píng)分、第1天 NOx、第1天 ADM、第1天 ADPN擬合成聯(lián)合指標(biāo)，即Logit(P)=0.212+0.632×NIHSS評(píng)分-0.212×第1天 NOx+0.062×第1天 ADM-0.314×第1天 ADPN。以未再發(fā)腦血管事件病人作為陰性組，再發(fā)腦血管事件病人作為陽(yáng)性組，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷腦血管事件再發(fā)的靈敏度為88.23%，特異度為94.12%，ROC曲線下面積(AUC)明顯高于第1天 NOx、第1天 ADM、第1天 ADPN各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(Z值分別為6.219，8.267，5.216，P<0.05)。詳見表2。

表2 各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)腦血管事件再發(fā)的診斷價(jià)值

3 討 論

缺血性腦卒中是致殘率較高的腦血管疾病，病人恢復(fù)期存在再次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病人神經(jīng)功能缺損加重及生活質(zhì)量降低。再次腦卒中的發(fā)生除與危險(xiǎn)因素控制有關(guān)，本研究結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病、NIHSS評(píng)分及服用抗高血壓藥物、服用他汀類藥物和服用抗凝藥物為病人是否發(fā)生再次腦卒中相關(guān)因素，提示腦卒中發(fā)生后需針對(duì)危險(xiǎn)因素給予充分干預(yù)，也應(yīng)規(guī)律降脂、抗血小板等治療。再次腦卒中的發(fā)病過(guò)程中，腦血管功能相關(guān)的細(xì)胞因子參與此過(guò)程，并發(fā)揮重要作用。對(duì)病人發(fā)生再腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估及干預(yù)，是改善預(yù)后、降低再腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。

NO、ADM及ADPN是與血管功能密切相關(guān)的細(xì)胞因子，NO作為一種活性氧，過(guò)量NO通過(guò)抑制過(guò)氧化氫酶和細(xì)胞色素P-450，導(dǎo)致微摩爾濃度氧化應(yīng)激，而過(guò)氧化氫酶和細(xì)胞色素P-450均參與細(xì)胞對(duì)氧化損傷的保護(hù)[5]。過(guò)表達(dá)NO抑制核糖核酸肽還原酶，此酶為DNA合成的限速酶，從而增加DNA損傷。因此，腺苷59-二磷酸核糖合成酶被激活，引起三磷酸腺苷(ATP)生產(chǎn)二磷酸腺苷核糖過(guò)程中耗盡，導(dǎo)致神經(jīng)毒性細(xì)胞死亡[6]。過(guò)表達(dá)NO可逆性抑制線粒體呼吸復(fù)合物，尤其是細(xì)胞色素C氧化酶，致使短暫性呼吸電子傳輸紊亂和電子傳輸鏈中超氧化物泄漏增加[7]。超氧化物是有氧代謝產(chǎn)生的，在低濃度條件下由超氧化物歧化酶保持[8]。超氧化物不斷從線粒體中泄漏，或未超過(guò)線粒體超氧化物歧化酶水平，超氧化物在一定程度與NO發(fā)生反應(yīng)，由此形成毒性化合物過(guò)氧亞硝酸鹽，后者對(duì)細(xì)胞色素氧化酶和ATP酶具有較強(qiáng)的抑制作用，導(dǎo)致線粒體呼吸不可逆抑制、ATP耗竭及細(xì)胞死亡[9]。NO是由內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)、神經(jīng)元型一氧化氮合酶(nNOS)和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶3種一氧化氮合酶異構(gòu)體在不同細(xì)胞中產(chǎn)生。因此，NO不僅在內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元中合成，還在吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和活化的星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生。NO可調(diào)節(jié)血管功能中的多種作用[10]，不僅引起血管舒張，還能抑制血小板黏附、聚集和白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，還可抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和低密度脂蛋白(LDL)氧化[11]。NO有助于保持血管結(jié)構(gòu)完整性。本研究通過(guò)NOx檢測(cè)反映NO水平，與健康對(duì)照組比較，腦卒中病人第1天、第3天血清NOx水平明顯降低，在7 d后恢復(fù)； NIHSS評(píng)分≥3分腦卒中病人第1天、第3天血清NOx明顯低于NIHSS評(píng)分<3分病人，可一定程度反映病情嚴(yán)重程度。

ADM是Xie等[12]于1993年發(fā)現(xiàn)的一種肽類激素，是由52個(gè)氨基酸組成，含有環(huán)狀結(jié)構(gòu)和C-端酰胺，兩者均與ADM受體結(jié)合。ADM基因位于第11號(hào)染色體，由4個(gè)外顯子組成。ADM生物學(xué)活性的關(guān)鍵決定因素之一是受體活性修飾蛋白組(RAMP)。RAMP 2或3與降鈣素受體樣受體(CRLR)結(jié)合賦予ADM受體的特異性，因此，RAMP和CRLR是ADM表達(dá)的關(guān)鍵。ADM最初是在嗜鉻細(xì)胞瘤中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步研究表明，它由許多其他組織/細(xì)胞合成，特別是內(nèi)皮和血管平滑肌細(xì)胞，且由于ADM分子量較小，可在血液和間質(zhì)之間自由擴(kuò)散[13]。通過(guò)前激素(pro-ADM)的蛋白水解碎裂，形成甘氨酸延伸的非活性ADM，之后被酶從ADM-甘氨酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的ADM-酰胺。ADM受體和結(jié)合位點(diǎn)在體內(nèi)廣泛分布，但在心臟血管和肺組織結(jié)合位點(diǎn)密度最高[14]。除了血管舒張作用外，ADM可維持內(nèi)皮細(xì)胞完整性。各種刺激均可誘導(dǎo)ADM表達(dá)，其中之一為體積過(guò)載，血漿ADM增加反映液體體積過(guò)大。這可能是一種抵消反應(yīng)的結(jié)果，由于ADM誘導(dǎo)的內(nèi)皮屏障功能穩(wěn)定限制組織液超載，而ADM系統(tǒng)破壞導(dǎo)致血管滲漏、全身和肺水腫[15]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中發(fā)生第1天血清NOx水平明顯升高，且隨著NIHSS評(píng)分升高而不斷增高。

ADPN是由ADIPOQ基因編碼的247-氨基酸多肽，位于3q27染色體上，含有3個(gè)外顯子。ADPN是由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生，通過(guò)其相應(yīng)的受體AdipoR1和AdipoR2發(fā)揮作用，它們?cè)诠趋兰?、肝臟和脂肪組織中表達(dá)[16]。3種形式ADPN在血液中循環(huán)，即低分子量三聚體、平均分子量六聚體和高分子量聚合物。雖然高分子量聚合物具有較強(qiáng)的血管保護(hù)功能，但這3種異構(gòu)體的確切作用尚不明確。一般人群血清ADPN水平存在較大差異，長(zhǎng)期禁食和減肥后增加。相關(guān)研究表明，ADPN對(duì)葡萄糖穩(wěn)態(tài)、脂質(zhì)代謝和心血管系統(tǒng)具有有益作用[17]。ADPN通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖激活受體-a和-g及AMP激活的蛋白激酶通路增強(qiáng)胰島素敏感性[18]。ADPN促進(jìn)骨骼肌游離脂肪酸氧化，并與胰島素協(xié)同作用，抑制肝臟葡萄糖生成。ADPN通過(guò)上調(diào)抗炎細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素(IL)-10、IL-1受體拮抗劑和抑制促炎細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ)抑制全身炎癥。臨床研究顯示，低水平ADPN與超敏C反應(yīng)蛋白水平有關(guān)[19]。ADPN通過(guò)抑制黏附分子(如細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞間黏附分子-1、E-選擇素)阻止單核細(xì)胞黏附于血管壁，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，可抑制巨噬細(xì)胞對(duì)氧化低密度脂蛋白攝取，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，同時(shí)抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖。ADPN通過(guò)刺激一氧化氮產(chǎn)生改善內(nèi)皮功能，同時(shí)防止內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，降低氧化應(yīng)激[20]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中病人發(fā)生第1天、第3天血清ADPN水平明顯降低，7 d后恢復(fù)正常，NIHSS評(píng)分≥3分腦卒中病人第1天、第3天血清NOx明顯低于NIHSS評(píng)分<3分病人。

本研究將NOx、ADM、ADPN與其他影響急性缺血性腦卒中病人腦血管事件再發(fā)的相關(guān)因素納入模型，建立腦血管事件預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)基于第1天 NOx、第1天 ADM、第1天 ADPN模型具有較高的靈敏度和特異度，預(yù)測(cè)再次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天三者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)再次腦卒中AUC為0.851，高于各指標(biāo)的單一檢測(cè)AUC，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。血管功能調(diào)節(jié)過(guò)程中，NOx、ADM、ADPN存在相互調(diào)控的關(guān)系，ADM激活血管一氧化氮/一氧化氮合酶通路，調(diào)節(jié)eNOS和代謝酶系活動(dòng)[21]。ADPN可抑制脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的炎癥通路，發(fā)揮抗炎作用；通過(guò)結(jié)合血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的AdipoR2受體，誘導(dǎo)NO和合成，并降低血小板聚集、白細(xì)胞黏附和血管平滑肌細(xì)胞增生[22]，與NO及ADM構(gòu)成復(fù)雜的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)，共同調(diào)控血管。

綜上所述，急性缺血性腦卒中病人發(fā)生再次腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)因素較多，危險(xiǎn)因素的干預(yù)及規(guī)律的治療可降低再次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，NOx、ADM、ADPN等細(xì)胞因子組成調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，共同參與再次腦卒中發(fā)生過(guò)程，檢測(cè)NOx、ADM、ADPN可評(píng)估再次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，為干預(yù)策略的制定提供依據(jù)。