金昌明，孫 麗

腦卒中是一類發(fā)生率較高的神經(jīng)功能損傷綜合征，起病較急，具有較高的致殘率與病死率，是嚴重威脅人體健康的常見疾病[1]。腦卒中后肌張力增高發(fā)生率為80%～90%，又稱為肌痙攣，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一類并發(fā)癥，常伴有肢體痙攣、肌肉運動異常等癥狀，是腦卒中病人的康復(fù)重點[2]。目前西醫(yī)缺乏特異性強、療效確切、安全有效的治療方法，同時西藥存在較多的不良反應(yīng)，治療效果不理想。中醫(yī)藥治療腦卒中后肌痙攣歷史悠久，具有手段多樣、療效顯著、價格低廉、安全可靠等優(yōu)勢[3]。中醫(yī)學(xué)認為，腦卒中后發(fā)生痙攣的病理機制為痰濁壅塞、瘀阻經(jīng)絡(luò)，應(yīng)以化瘀祛痰、活血通絡(luò)為治療原則，自擬化痰通遂湯兼具化痰散瘀、息風(fēng)活血等功效[4]。有研究表明，針灸治療腦卒中后遺癥療效顯著，可有效緩解肌張力異常增高，同時改善病人運動能力[5]。表面肌電圖是一種評估病人肌肉功能狀態(tài)的無創(chuàng)檢查，可作為臨床治療的客觀評價指標[6]。本研究觀察化痰通遂湯聯(lián)合針灸治療腦卒中肌張力增高的療效及對表面肌電圖的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年4月—2019年7月于大慶龍南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的70例腦卒中后肌張力增高病人的臨床資料，根據(jù)治療方法不同將病人分為對照組和觀察組。觀察組35例，男21例，女14例；年齡19～74(55.12±7.34)歲；病程28～110(56.82±11.08)d；疾病類型：腦出血13例，腦梗死22例。對照組35例，男20例，女15例；年齡21～74(56.80±7.65)歲；病程32～112(58.23±11.27)d；疾病類型：腦出血12例，腦梗死23例。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準后予以實施。

1.2 納入標準 所有病人均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[7]與《中國腦血管病防治指南》[8]關(guān)于腦卒中的診斷標準，且經(jīng)過CT、MRI等檢查證實；病例資料完整；首次發(fā)??；改良Ashworth量表(MAS)分級Ⅰ～Ⅲ級；年齡≤75歲；上肢多為屈肌痙攣，下肢多為伸肌痙攣；腦卒中后生命體征平穩(wěn)；病人依從性較好，可口服中藥湯劑，并能耐受針刺治療；病人與家屬對本研究均知情同意。

1.3 排除標準 患有嚴重心、肝、肺、腎及嚴重基礎(chǔ)疾?。缓喜乐夭l(fā)癥，如聽力障礙、認知障礙及視力障礙等；近期服用過鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等降低肌張力藥物；針刺部位感染；患有影響病人運動功能的疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及強直性脊柱炎等；患肢有神經(jīng)損傷或有手術(shù)史；合并精神系統(tǒng)疾病或嚴重認知障礙等無法配合本研究的病人。

1.4 治療方法 對照組根據(jù)《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[9]給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及內(nèi)科基礎(chǔ)治療，如控制血壓與血糖、肌肉訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予化痰通遂湯聯(lián)合針灸治療，化痰通遂湯組方：陳皮12 g，懷牛膝12 g，化橘紅12 g，茯苓15 g，半夏10 g，紅花10 g，桃仁10 g，全蝎9 g，土鱉蟲9 g，炙山甲9 g，地龍9 g，桑枝30 g，續(xù)斷20 g，羌活6 g，皂角刺6 g，鉤藤30 g(后下)。用水煎服，每日1劑，分早晚兩次口服。針灸治療方法：病人取仰臥位，皮膚常規(guī)消毒，以針刺拮抗肌為主，同時明確病人主穴，上肢主穴為肩髃、手三里、曲池、后溪、八邪、外關(guān)、合谷；下肢主穴為委中、殷門、承山、照海、血海、三陰交、陽陵泉，并隨證加減。采用平補平瀉法，以穴位有酸麻、熱脹感覺為準，得氣后，行捻轉(zhuǎn)提插手法，每次留針30 min。采取交替針刺法，病人健側(cè)與患側(cè)隔日交替治療，每日1次，每周6次，避免暈針。兩組均連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效評價標準 根據(jù)全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的標準[11]進行評定，治愈：病人肌張力MAS分評級為0級，肌張力完全恢復(fù)正常；顯效：病人肌張力MAS分級下降≥2級；有效：病人肌張力MAS分級下降≥1級；無效：治療前后病人肌張力MAS分級無變化，甚至加重[10]。治療總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 肌張力分級 采用MAS評估病人治療前后肌張力，分為0～Ⅳ級，分別計0～5分?？傇u分為上肢和下肢評分之和，MAS評分越高提示病人肌張力增高程度越嚴重。0級為病人無肌張力增高；Ⅰ級為病人肌張力稍有增高；Ⅱ級為病人肌張力有較明顯增高；Ⅲ級為病人肌張力嚴重增高；Ⅳ級為病人受累部位僵直或屈曲、無法活動[2，12]。

1.5.3 運動功能評估 應(yīng)用運動功能評定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評定病人治療前后運動功能改善情況，包括肢體運動、感覺、關(guān)節(jié)活動度、平衡及疼痛5項內(nèi)容。上肢(共33項)與下肢(共17項)運動功能總分分別為66分與34分，分數(shù)越高提示病人運動功能越好。若病人總評分100分為運動功能正常；96～99分為伴有輕度運動障礙；85～95分為伴有中度運動障礙；50～84分為伴有明顯運動障礙；0～49分為伴有嚴重運動障礙[13-14]。

1.5.4 日常生活活動能力 應(yīng)用Barthel指數(shù)評價病人治療前后日常生活活動能力，包括如廁、穿衣、吃飯、洗澡等。總分為100分，分數(shù)越高提示病人日常生活能力改善情況越好，獨立性越強[15]。

1.5.5 肌電圖評價 應(yīng)用表面肌電圖儀(由加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)，F(xiàn)lex comp Infiniti SA7550型)測定病人治療前后肌張力變化及協(xié)同收縮率。病人取坐位，將測試肌肉皮膚進行清潔消毒，以減少皮膚和電極片之間電阻。將一次性表面電極片正負極連線與肌纖維走向平行粘貼于患側(cè)上肢肱二頭肌與肱三頭肌，完成肘關(guān)節(jié)被動運動，記錄積分肌電值(integrate electromyography，IEMG)并進行統(tǒng)計分析?；紓?cè)下肢置于測試系統(tǒng)，完成膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)被動運動。應(yīng)用儀器自帶的數(shù)據(jù)分析軟件處理，取得均方根值(root mean square，RMS)平均值，同時計算協(xié)同收縮率(CO)，計算公式為：CO(%)=IEMG拮抗肌/(IEMG主動肌+IEMG拮抗肌)×100%[16-17]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率(91.4%)高于對照組(71.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后肌張力分級分布情況比較 治療后，兩組肌張力均較治療前改善，且觀察組肌張力改善程度更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肌張力分級分布情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組治療前后FMA、MAS評分與Barthel指數(shù)比較 治療前，兩組FMA、MAS評分與Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組MAS評分下降，Barthel指數(shù)及FMA評分均升高(P<0.05)；且觀察組較對照組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FMA、MAS評分與Barthel指數(shù)比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動時肌電圖檢查結(jié)果比較 治療前，兩組肱二頭肌與脛骨前肌IEMG、RMS與CO比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組IEMG、RMS與CO均下降，對照組IEMG、RMS均下降；且觀察組IEMG、RMS與CO均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動時肌電圖檢查結(jié)果比較(±s)

3 討 論

腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、起病急、復(fù)發(fā)率高、病程長等特點，好發(fā)于中老年人群，近年來呈年輕化趨勢[18]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，死亡率得到一定控制，但致殘率未得到明顯改善，嚴重影響病人遠期預(yù)后及生活質(zhì)量。肌張力增高是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，又稱為肌痙攣，由于病人上肢運動神經(jīng)元損傷，造成下肢運動神經(jīng)元周圍抑制缺乏，從而誘發(fā)肌肉運動障礙，是影響病人運動能力與生活自理能力的主要因素，也是目前康復(fù)治療面臨的問題之一[19]。早期肌張力增高引發(fā)運動模式異常，使分離運動發(fā)生障礙，造成病人運動功能的恢復(fù)時間延長，晚期肌張力增高可能導(dǎo)致病人關(guān)節(jié)攣縮變形，嚴重者誘發(fā)殘疾[20]。因此，盡早進行康復(fù)治療，改善異常運動模式尤為重要。目前，臨床治療肌痙攣方法較多，西醫(yī)通常采用抗痙攣藥物、康復(fù)訓(xùn)練、鎮(zhèn)靜劑等，雖具有較強的靶向性，但成分較單一，費用昂貴，缺乏對上肢神經(jīng)元的功能恢復(fù)，療效不理想[21]。

中醫(yī)藥治療腦卒中后肌張力增高歷史悠久，具有價格低廉、不良反應(yīng)少、手段多樣、療效確切等優(yōu)點，受到臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注。中醫(yī)學(xué)認為腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，腦卒中后肌張力屬“痹癥”范疇，其病因與氣機逆亂、陰陽失調(diào)及氣血失和有關(guān)，加之濕、風(fēng)、火、痰、熱等邪氣侵擾，合而為病，故見脈絡(luò)瘀阻、拘急痙攣之癥[22]。因此，治療時應(yīng)以化痰通絡(luò)、祛瘀活血為原則。本研究采用化瘀通遂湯，組方陳皮、半夏、紅花及桃仁合而為君藥，具有化痰、燥濕等功效，紅花與桃仁化兼有活血功效，化痰散瘀功效更強，主治痰濕壅盛證；化橘紅、茯苓、土鱉蟲、全蝎、地龍、鉤藤為方中臣藥，不但協(xié)助君藥發(fā)揮祛痰、化瘀功效，又兼?zhèn)淅麧?、健脾、抗痙攣等多重作用；炙山甲、續(xù)斷及皂角刺為方中佐藥，可提高君藥、臣藥息風(fēng)活絡(luò)、止痛化瘀之效；懷牛膝、桑枝及羌活為方中使藥，具有祛風(fēng)、強筋、通經(jīng)等功效；諸藥合用，共奏祛痰化瘀、息風(fēng)止痙、活血通絡(luò)之功[23]。

針灸是目前公認的療效顯著的治療方法，已廣泛用于腦損傷、偏癱等多種疾病的治療。針刺可調(diào)節(jié)氣血、改善陰陽，從而有效緩解腦卒中后肌張力增高病人肢體痙攣，提高肢體功能。但應(yīng)用傳統(tǒng)針灸取穴治療，難以有效降低腦卒中病人已增高的肌張力，因此，本研究采用交替針刺法治療[24]，以針刺拮抗肌治療為主，上肢拮抗肌(伸肌)取肩髃、合谷、外關(guān)、手三里等穴位，下肢拮抗肌(屈肌)取殷門、承山、三陰交等穴位，符合中醫(yī)“治痿獨取陽明”之原理，發(fā)揮平衡陰陽、祛風(fēng)止痙、疏通經(jīng)絡(luò)等功效，有利于激活機體修復(fù)功能，平衡肌群張力，從而建立正常的運動模式[25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率(91.4%)高于對照組(71.4%)，肌張力改善程度明顯高于對照組(P<0.05)，聯(lián)合治療腦卒中后肌張力增高病人療效較理想，可明顯改善病人肌痙攣程度。觀察組MAS評分低于對照組，Barthel指數(shù)及FMA評分高于對照組(P<0.05)，聯(lián)合治療可降低病人肌張力水平，同時提高肢體運動功能，改善日常生活活動能力。

表面肌電圖是一種通過表面電極引導(dǎo)、顯示并記錄神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動的生物電變化，又稱為動態(tài)肌電圖，是評估病人神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)的客觀工具，也可評價病人治療前后肌肉功能改善情況[26]。IEMG是反映病人肌肉內(nèi)活動時運動單位總放電量，與肌張力呈正相關(guān)[27]；RMS是一段時間內(nèi)瞬間肌電圖振幅水平的平均方根值，間接反映肌張力水平；CO反映拮抗肌及主動肌的同步收縮能力，因此，本研究選擇IEMG、RMS與CO作為觀察指標[28]，結(jié)果顯示，治療后觀察組IEMG、RMS與CO均顯著下降(P<0.05)，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示化痰通遂湯聯(lián)合針灸治療可降低病人肌張力，改善肢體痙攣程度。

綜上所述，化痰通遂湯聯(lián)合針灸治療腦卒中后肌張力增高療效較好，可明顯改善病人痙攣程度，提高肢體運動功能與日常生活能力。