閆陽妹，吳 濤，李曉英，吳 巖，鄭 博

高血壓是一種臨床常見病、多發(fā)病，主要以體循環(huán)動脈壓升高為主要特征[1]。長期慢性高血壓導(dǎo)致全身出現(xiàn)動脈硬化，造成機(jī)體重要臟器功能異常，而腎臟是主要的受累靶器官，由于原發(fā)性高血壓損傷腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收功能，繼而導(dǎo)致腎臟發(fā)生病變[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腎臟早期損傷與血壓變異性密切相關(guān)，而血壓變異性可能參與高血壓腦血管意外、高血壓腎病發(fā)病，是高血壓腎病病人發(fā)生急性心腦血管不良事件的一個重要標(biāo)志。腎臟損傷可能增加高血壓控制難度，進(jìn)一步加重血壓變異性，以此循環(huán)，繼而增加腎損傷及心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險[3-4]。因此，臨床及時有效控制血壓水平，穩(wěn)定病情，降低腎損傷及心血管不良事件發(fā)生尤為關(guān)鍵。目前臨床主要采用常規(guī)降壓治療，雖能穩(wěn)定血壓，但部分病人在穩(wěn)定控制血壓情況下仍可能發(fā)生心血管不良事件，而高脂血癥是誘發(fā)高血壓及心血管疾病的危險因素，故有效控制高血壓腎病病人血脂水平也至關(guān)重要[5]。他汀類藥物是一種還原酶抑制劑，通過抑制膽固醇合成，發(fā)揮降血脂作用，且具有一定抗炎、穩(wěn)定斑塊及改善血管內(nèi)皮功能的作用[6]。目前臨床關(guān)于他汀類藥物治療高血壓腎病的研究較少。本研究選取2017年12月—2018年12月我院收治的高血壓糖尿病腎病病人180例為研究對象，進(jìn)一步觀察他汀類藥物對高血壓腎病病人心血管不良事件及血脂的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人高血壓、預(yù)防、評估和處理指南》[7](簡稱美國新版高血壓指南)、《臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊》[8]中高血壓及腎損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有長期原發(fā)性高血壓病史；腎病損傷主要是由原發(fā)性高血壓引起；入組前12周內(nèi)未發(fā)生心血管不良事件；告知病人及家屬研究事項(xiàng)后，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎小管壞死、腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾??；合并嚴(yán)重心、腦、肝等臟器功能障礙及惡性腫瘤；腎功能損傷嚴(yán)重需進(jìn)行透析治療；合并自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾??；入組前8周服用過他汀類藥物；存在他汀類藥物過敏。

1.2 臨床資料 本研究最終納入180例高血壓腎病病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組。A組90例，男48例，女42例；年齡32～79(58.62±10.23)歲；病程6～18(12.73±2.18)年；慢性腎臟病腎小球過濾率(GFR)類型：G2類20例，G3類57例，G4類13例。

B組90例，男52例，女38例；年齡34～78(57.92±10.18)歲；病程6～19(12.28±2.11)年；GFR類型：G2類24例，G3類55例，G4類11例。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 B組給予常規(guī)治療，苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)(吉林)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19991083，規(guī)格：每片2.5 mg]初始劑量每次2.5 mg，每日1次口服，根據(jù)血壓情況將藥物劑量增加至每次5 mg，每日1次，餐后服用；纈沙坦[澳美制藥(海南)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030153，規(guī)格：每片80 mg]初始劑量每次80 mg，每日1次口服，若降壓效果不理想可將劑量增加至每次160 mg，每日1次口服，必要時加用利尿劑。連續(xù)治療3個月。

1.3.2 阿托伐他汀治療 A組在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀治療，晚飯后給予阿托伐他汀(樂普制藥科技有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20163270，規(guī)格：每片20mg)每次20mg，每日1次口服。連續(xù)治療3個月。

1.3.3 隨訪 于治療3個月后入院進(jìn)行復(fù)查，并采用電話、門診及家訪等方式進(jìn)行12個月的跟蹤隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) ①血壓及血壓變異性。于治療前及治療3個月后采用茨城縣提供的AND動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀TM-2430進(jìn)行24 h動態(tài)監(jiān)測，白晝時間為06：00～10：00，每間隔30 min測量1次血壓，夜間22:00至次日06：00，每間隔60 min測量1次血壓，記錄并統(tǒng)計24 h白晝及夜間平均舒張壓(DBP)及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差(DBPSD)、平均收縮壓(SBP)及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差(SBPSD)，計算24 hDBP變異性系數(shù)(DBPV)=DBPSD/DBP平均值×100%，24 h SBP變異性系數(shù)(SBPV)=SBPSD/SBP平均值×100%。②血脂。抽取病人治療前及治療3個月后清晨空腹靜脈血3 mL，離心處理后，采用德國生產(chǎn)全自動化生化分析儀D8000檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。③腎功能指標(biāo)。取備用血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血肌酐(SCr)水平；收集病人治療前及治療3個月后晨起06：00至次日06：00尿液，記錄24 h尿液量，取10 mL尿液，采用放射免疫計數(shù)器檢測尿蛋白(albumin，Alb)水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿素氮(BUN)水平。④心血管不良事件，包括心律失常、充血性心力衰竭、左心室肥厚及冠心病等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血壓及血壓變異性比較 治療前，兩組DBP、SBP、DBPV、SBPV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組DBP、SBP、DBPV、SBPV均低于治療前，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血壓及血壓變異性比較(±s)

2.2 兩組治療前后血脂水平比較 治療前，兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，TC、TG、LDL-C低于治療前，HDL-C高于治療前，且A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血脂水平比較(±s) 單位：mmol/L

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組SCr、Alb、BUN比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SCr、Alb、BUN均低于治療前，且A組低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 心血管不良事件 A組3例(3.33%)發(fā)生心血管不良事件，其中充血性心力衰竭1例，左心室肥厚1例，冠心病1例；B組10例(11.11%)發(fā)生心血管不良事件，其中心律失常3例，充血性心力衰竭2例，左心室肥厚3例，冠心病2例。A組心血管不良事件發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.062，P=0.044)。

3 討 論

血壓變異性是指一定時間內(nèi)血壓波動程度，人體晝夜24 h內(nèi)血壓變化存在一定規(guī)律性[9]。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，高血壓病人血壓變異性增加是導(dǎo)致臟器損傷的危險因素，血壓變異性越高，腎臟損傷程度越嚴(yán)重，且心血管功能隨之出現(xiàn)異常，易增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險[10-11]。血脂代謝異常主要指在諸多因素影響下，導(dǎo)致機(jī)體脂質(zhì)代謝功能障礙，引起血脂水平異常，表現(xiàn)為TC、TG、LDL-C增加，HDL-C降低[12]。血脂異常與血壓變異性兩者互為因果，分析原因?yàn)殚L期處于高血壓狀態(tài)，血壓變異性增大，導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使血管內(nèi)皮細(xì)胞表面脂質(zhì)脫落聚集，增加血脂水平，而血脂水平增加影響機(jī)體血液微循環(huán)，進(jìn)一步提高體循環(huán)壓力，增加對靶器官及心血管的損傷[13-14]。因此，從病原學(xué)角度分析，在基礎(chǔ)降壓治療前提下積極給予降脂治療尤為必要。

他汀類藥物作為一種三羥基三甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)-選擇性還原酶抑制劑，通過與HMG-CoA還原酶競爭性及與低密度脂蛋白受體結(jié)合，抑制膽固醇合成，繼而起到降血脂作用；他汀類藥物具有抗炎、改善血管內(nèi)皮功能及抑制血小板聚集等作用[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后A組血壓控制、血脂、腎功能改善均優(yōu)于B組，且心血管不良事件發(fā)生率低于B組。表明他汀類藥物治療可有效降低病人血脂水平，減低血壓變異性，減少高血壓對腎臟及血管的損傷，起到保護(hù)腎功能及預(yù)防心血管不良事件發(fā)生的作用。分析原因：①他汀類藥物通過降低血清TC、TG、LDL-C水平，減少機(jī)體脂質(zhì)蛋白的沉積，繼而改善血液黏稠度，促進(jìn)機(jī)體血液微循環(huán)，降低血壓指標(biāo)及血壓變異性，減輕體循環(huán)壓力對腎臟及心血管的損傷，減少Alb及BUN排出；腎臟系膜區(qū)、腎小管間質(zhì)及血管表面脂質(zhì)蛋白沉積減少，有利于腎臟及心血管血液循環(huán)，增加血流灌注，促進(jìn)受損腎臟及心血管恢復(fù)，發(fā)揮一定的保護(hù)作用[16-17]。②沉積LDL-C量減少，可減弱與活性氧的作用，降低氧化低密度脂蛋白合成，降低合成氧化低密度脂蛋白對血管及腎臟損傷及減少氧自由基及生長因子和細(xì)胞因子釋放，繼而預(yù)防心血管增生發(fā)生心室肥厚，降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險[18-19]。③血管粥樣斑塊形成是誘發(fā)心血管疾病的主要因素之一，他汀類藥物具有軟化血管、改善血管功能、增加血管壁通透性等作用，可減少脂質(zhì)及其他代謝物質(zhì)在血管壁沉積，預(yù)防心血管粥樣斑塊形成，繼而預(yù)防心血管不良事件發(fā)生[20]。本研究有一定的局限性：納入樣本量有限，一定程度影響研究結(jié)果的可信度，且本研究藥物劑量選擇20 mg，未進(jìn)一步進(jìn)行低劑量、高劑量對比分析，且未評估用藥的安全性，因此20 mg是否為最佳劑量仍需今后增加樣本量進(jìn)行深入分析，以為臨床治療提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)。

綜上所述，高血壓腎病病人在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上給予他汀類藥物治療有利于降低血壓、血脂水平，促進(jìn)血壓變異性及腎功能改善，預(yù)防心血管不良事件發(fā)生。