湯程旭，賀俊峰，張啟杰，鄢高亮

冠心病是威脅人類健康的常見病、多發(fā)疾病，隨著人們生活水平提高，發(fā)生率、病死率明顯升高，且近年來呈年輕化趨勢(shì)[1-2]。早期診斷與早期治療有利于提高病人生活質(zhì)量與生存質(zhì)量。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是診斷冠狀動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法屬于有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，且臨床檢查費(fèi)用較高。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，256層CT在冠狀動(dòng)脈病變檢查中發(fā)揮著重要作用，不論是造影劑使用劑量、照射劑量、檢查時(shí)間、重復(fù)性、創(chuàng)傷性，還是檢查費(fèi)用方面均有較大優(yōu)勢(shì)[3-4]。256層CT掃描速度較快、分辨率較高，有利于提高冠狀動(dòng)脈病變檢查準(zhǔn)確率。本研究分析冠狀動(dòng)脈狹窄病人介入術(shù)前篩查中應(yīng)用低劑量冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)的效果及準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月我院收治的疑似冠心病病人106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人各項(xiàng)臨床資料完整；凝血功能正常；所有病人均知曉且同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在出血性疾病；嚴(yán)重肺部疾病或肝、腎功能衰竭；合并惡性腫瘤；中度、重度心力衰竭病人；藥物難以控制的非竇性心律或快速性心律失常；甲狀腺功能異常病人；存在造影劑過敏的病人。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 使用飛利浦(Brilliance，256層)CT機(jī)對(duì)病人進(jìn)行檢查，采用心電門控掃描方法。檢查前對(duì)心率太快(>75次/min)病人，囑病人口服美托洛爾(50～75 mg)，靜息狀態(tài)下等待30～60 min后心率<75次/min進(jìn)行再次檢查。每位檢查人員均進(jìn)行嚴(yán)格訓(xùn)練，保證呼吸、屏氣時(shí)間。準(zhǔn)備后囑病人仰臥位，對(duì)心電導(dǎo)聯(lián)儀進(jìn)行連接，觀察心電圖情況，將靜脈留置針與高壓注射器連接。掃描時(shí)囑病人屏氣，首先確定檢查范圍，之后進(jìn)行常規(guī)感興趣區(qū)掃描。使用雙筒高壓注射器以5.0 mL/s速率注入碘佛醇60～70 mL，之后采用相同速率注入生理鹽水40 mL，使用對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)閾值120 HU，達(dá)到閾值后自動(dòng)掃描。每次掃描時(shí)間為4～6 s。掃描參數(shù)：管電流為1 000 mAs，管電壓為100 kV，旋轉(zhuǎn)速度為0.27 s，掃描長(zhǎng)度為88～133 mm；探測(cè)器、準(zhǔn)直器為0.625×128，矩陣為512×512，螺距為0.18，間距為0.45 mm，層厚為0.9 mm。

1.2.2 圖像分析 將所有病人掃描圖像傳輸?shù)紼BW處理工作站進(jìn)行處理，使用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法對(duì)圖像重建，對(duì)最佳圖像進(jìn)行篩選處理。處理方法主要包括容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)。使用心血管分析軟件對(duì)動(dòng)脈狹窄情況進(jìn)行判斷與測(cè)量。

1.2.3 狹窄評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 正常為管徑無變化；輕度狹窄為管徑減小<50%；中度狹窄為管徑減小50%～74%；重度狹窄為管徑減小>74%。將CAG作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、特異度、靈敏度進(jìn)行評(píng)估[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 分析最終篩查結(jié)果，冠狀動(dòng)脈狹窄情況、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、特異度、靈敏度。分析最終檢查結(jié)果滿意程度以及檢查結(jié)果準(zhǔn)確性，滿意(>80%)、基本滿意(50%～80%)、不滿意(<50%)。

2 結(jié) 果

2.1 最終篩查結(jié)果分析 所有病人中前降支心肌橋形成8例(7.5%)，見圖1；重度狹窄，見圖2；冠狀動(dòng)脈開口起源異常2例(1.9%)，見圖3；左旋支缺如2例(1.9%)，見圖4。

圖1 MPR圖示LAD中段管腔走行于心肌淺表

圖2 LAD近段冠狀動(dòng)脈重度狹窄(狹窄度77%)

圖3 VR圖像(冠狀動(dòng)脈為右側(cè)優(yōu)勢(shì)型，右冠狀動(dòng)脈自左冠狀動(dòng)脈竇右側(cè)壁發(fā)出)

圖4 左旋支圖像缺如(全段顯示不清)

2.2 冠狀動(dòng)脈狹窄情況分析 冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果與CAG檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明冠狀動(dòng)脈CTA檢查與CAG檢查結(jié)果相符。詳見表1。

2.3 冠狀動(dòng)脈CTA陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、特異度、靈敏度分析 冠狀動(dòng)脈CTA檢查對(duì)正常狹窄、重度狹窄陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、特異度、靈敏度較高，對(duì)輕度、中度狹窄陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、靈敏度較低。詳見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈CTA陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、特異度、靈敏度分析 單位：%

2.4 檢查結(jié)果滿意度分析 106例病人中，滿意86例(81.1%)、基本滿意15例(14.1%)、不滿意5例(4.8%)。

2.5 檢查結(jié)果準(zhǔn)確性分析 冠狀動(dòng)脈CTA檢查準(zhǔn)確性與CAG檢查準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 檢查結(jié)果準(zhǔn)確性分析

3 討 論

冠心病是臨床常見的心血管疾病，主要是由于冠狀動(dòng)脈功能性病變或器質(zhì)性病變導(dǎo)致的心肌損傷疾病。及時(shí)診斷與治療冠心病對(duì)改善病人預(yù)后非常重要[6]。CAG是臨床診斷冠狀動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法屬于有創(chuàng)檢查，且檢查費(fèi)用較高，對(duì)臨床設(shè)備與技術(shù)的要求嚴(yán)格。

多數(shù)病人進(jìn)行CAG檢查后無須進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，因此，尋找安全、可行的無創(chuàng)檢查方法對(duì)降低病人負(fù)擔(dān)，合理利用臨床資源十分重要。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，螺旋CT得到廣泛應(yīng)用，多排螺旋CT可提供冠狀動(dòng)脈血流情況，明確心肌損傷情況，為臨床篩查冠心病提供科學(xué)依據(jù)[7]。

多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像是一種無創(chuàng)檢查方法，在冠心病、冠狀動(dòng)脈斑塊診斷、介入治療方面具有較好的作用[8]。無創(chuàng)檢查中，冠狀動(dòng)脈CTA診斷冠心病更加安全、可行。本研究結(jié)果顯示，所有病人中，冠狀動(dòng)脈開口起源異常2例(1.9%)，左旋支缺如2例(1.9%)，前降支心肌橋形成8例(7.5%)，說明冠心病檢查中使用低劑量冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果較準(zhǔn)確。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈CTA檢查對(duì)正常、重度狹窄病變陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、特異度、靈敏度較高，對(duì)輕度、中度狹窄病變陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、靈敏度較低，提示冠狀動(dòng)脈重度狹窄介入術(shù)前篩查中，低劑量冠狀動(dòng)脈CTA篩查結(jié)果較準(zhǔn)確，尤其在診斷冠狀動(dòng)脈重度狹窄時(shí)。低劑量冠狀動(dòng)脈CTA為臨床診斷冠狀動(dòng)脈重度狹窄提供科學(xué)依據(jù)。CAG雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，病人較難接受[9]。

低劑量冠狀動(dòng)脈CTA優(yōu)點(diǎn)：成像質(zhì)量更佳，有效提高圖像清晰程度，防止偽影的發(fā)生；可有效減少X線曝光時(shí)間，進(jìn)行低劑量掃描可明顯減少掃描期間受到的輻射；評(píng)估病變程度準(zhǔn)確性較高，診斷冠狀動(dòng)脈狹窄方面優(yōu)于常規(guī)方法[10]。

導(dǎo)致冠心病發(fā)生的原因主要與冠狀動(dòng)脈閉塞、狹窄有關(guān)，因此，改善冠心病病人預(yù)后需進(jìn)行早期診斷與治療。CAG是臨床診斷冠心病的有效方法，但該方法對(duì)病人身體損傷較大，且費(fèi)用較高，較難在臨床推廣使用[11]。低劑量冠狀動(dòng)脈CTA可清晰顯示冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，從而準(zhǔn)確注射對(duì)比劑劑量，充分利用對(duì)比劑追蹤技術(shù)可有效提高圖像質(zhì)量，操作方法簡(jiǎn)單，對(duì)人體造成的損傷較小。低劑量冠狀動(dòng)脈CTA可使醫(yī)生清楚、準(zhǔn)確觀察病人冠狀動(dòng)脈走向、數(shù)量，同時(shí)充分了解冠狀動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張、發(fā)育情況[12]。

相關(guān)報(bào)道顯示，低劑量冠狀動(dòng)脈CTA可對(duì)心臟深層組織進(jìn)行掃描，診斷冠心病特異度、靈敏度較高[13]。從多角度對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行拉直解剖，顯著提高冠狀動(dòng)脈重度狹窄診斷準(zhǔn)確率。低劑量冠狀動(dòng)脈CTA掃描速度較快，空間分辨率較高，檢查費(fèi)用更低，臨床應(yīng)用效果較好，病人對(duì)低劑量冠狀動(dòng)脈CTA檢查方法滿意度較高[14]。本研究結(jié)果顯示，106例病人中，滿意86例(81.1%)，基本滿意15例(14.1%)，不滿意5例(4.8%)，冠狀動(dòng)脈CTA檢查準(zhǔn)確性與CAG檢查準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈重度狹窄介入術(shù)前篩查中，低劑量冠狀動(dòng)脈CTA篩查準(zhǔn)確率和病人滿意度均可。低劑量冠狀動(dòng)脈CTA安全無創(chuàng)，后處理技術(shù)先進(jìn)，不但可清晰顯示冠狀動(dòng)脈圖像，還可準(zhǔn)確評(píng)估病變處血管狹窄程度，是臨床診斷冠心病的有效方法，可為病人術(shù)前、術(shù)后提供科學(xué)依據(jù)[15]，有效提高病人生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果與CAG檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明冠狀動(dòng)脈CTA檢查與CAG檢查結(jié)果一致性較高，冠狀動(dòng)脈重度狹窄介入術(shù)前篩查中，低劑量冠狀動(dòng)脈CTA可靠、準(zhǔn)確。低劑量冠狀動(dòng)脈CTA可清晰顯示冠狀動(dòng)脈各節(jié)段及各節(jié)段病變程度，低劑量冠狀動(dòng)脈CTA與CAG一致性較高，對(duì)冠狀動(dòng)脈重度狹窄介入術(shù)前篩查具有積極的臨床意義。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈狹窄介入術(shù)前篩查中使用低劑量冠狀動(dòng)脈CTA篩查結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，且操作方法簡(jiǎn)單，可將低劑量冠狀動(dòng)脈CTA作為冠狀動(dòng)脈狹窄介入術(shù)前篩查的有效手段。