金 靜，張?jiān)弃Q，喻 蓉，趙志穎，盛 勇，程 標(biāo)

心力衰竭已成為全球重要的死亡原因之一[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程加速，我國心血管病患病率呈上升趨勢，心力衰竭已成為高齡病人的第三大死因[2]。心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和功能改變是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，其中老年退行性心臟瓣膜病(senile degenerated heart valvular disease，SDHVD)是后天性心臟瓣膜病，屬于結(jié)構(gòu)性心臟病范疇，確切機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為該病是多種因素參與的增齡性疾病之一[3-5]。本研究旨在探討高齡心力衰竭病人合并SDHVD現(xiàn)狀及SDHVD對高齡心力衰竭病人血漿腦鈉肽(BNP)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年10月—2019年3月急性、慢性心力衰竭住院病人且年齡≥75歲為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有心力衰竭癥狀和(或)體征；至少存在血漿BNP≥35 pg/mL、LVEF<50%，心臟超聲提示左室舒張功能不全、左心室肥厚和(或)左心房擴(kuò)大[6]中的任意1項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血漿BNP<35 pg/mL；外傷性瓣膜損傷；風(fēng)濕或結(jié)締組織疾病導(dǎo)致的心臟瓣膜病變；心臟瓣膜相關(guān)術(shù)后；急性、慢性感染性心內(nèi)膜炎病史；先天性瓣膜發(fā)育異?；蚧蔚?。SDHVD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：主動(dòng)脈瓣增厚≥3 mm，瓣葉僵硬活動(dòng)受限，開放幅度降低，主動(dòng)脈瓣及瓣環(huán)處局限性斑塊狀回聲增強(qiáng)；二尖瓣瓣葉及瓣環(huán)呈斑塊狀強(qiáng)回聲，厚度≥3mm，且活動(dòng)明顯受限。

1.2 方法 收集病人年齡、性別、病史等一般資料及入院時(shí)血脂，住院期間BNP最高水平。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，雙平面Simpson法測定LVEF，判斷SDHVD累及部位、功能損害表現(xiàn)及病變程度。根據(jù)SDHVD受累瓣膜病變部位分為單純主動(dòng)脈瓣鈣化(AVC)組、單純二尖瓣鈣化(MVC)組、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二尖瓣鈣化(AVC+MVC)組。根據(jù)2014美國心臟協(xié)會(huì)關(guān)于瓣膜性心臟病治療指南[8]將瓣膜病變分為以下4類。①主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)：根據(jù)主動(dòng)脈血流峰值流速，將AS分為輕度(2.5～<3.0 m/s)、中度(3.0～<4.0 m/s)、重度(≥4.0 m/s)；②主動(dòng)脈瓣反流(AR)：根據(jù)反流口寬度與左室流出道比例或?qū)崪y值分組，輕度(反流口寬度與左室流出道比例<25%或?qū)崪y值<0.3 cm)、中度(反流口寬度與左室流出道比例25%～<65%或?qū)崪y值0.3～<0.6 cm)、重度(反流口寬度與左室流出道比例≥65%或?qū)崪y值≥0.6 cm)；③二尖瓣反流(MR)：根據(jù)反流束與左心房面積比或反流口寬度，分為輕度(反流束與左心房面積比<20%或反流口寬度<0.3 cm)、中度(反流束與左心房面積比20%～<40%或反流口寬度0.3～<0.7 cm)、重度(反流束與左心房面積化≥40%或反流口寬度≥0.7 cm)；④二尖瓣狹窄(MS)：根據(jù)二尖瓣瓣口面積分為輕度(1.5～2.0 cm2)、中度(1.0～<1.5 cm2)、重度(<1.0 cm2)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將入選的病人分為輕度病變組、中度病變組和重度病變組，各組病例均包括上述4種病變。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 本研究共納入高齡心力衰竭病人162例，年齡(88.50±5.11)歲，其中男128例，女34例。詳見表1。

表1 病人臨床資料(n=162)

2.2 瓣膜病變類型及程度 納入162例病人中，無SDHVD病人101例(62.35%)；合并SDHVD病人61例(37.65%)。SDHVD累及部位主要為AVC，AVC病人51例(83.61%)，MVC病人4例(6.56%)，AVC+MVC病人6例(9.84%)。根據(jù)心臟超聲血流動(dòng)力學(xué)分型，SDHVD病變以AR為主(73.77%)。高齡病人SDHVD病變程度以輕度病變?yōu)橹?54.10%)，重度病變僅為22.95%。全部病人未見嚴(yán)重AS或MS病例。詳見表2。

表2 合并SDHVD病人不同瓣膜病變程度組間瓣膜病變類型比較 單位：例(%)

2.3 不同瓣膜病變程度病人年齡、LVEF、LVEDD及BNP比較 隨著瓣膜病變嚴(yán)重程度增加，血漿BNP呈升高趨勢，LVEF呈下降趨勢。無瓣膜病變組和合并不同程度瓣膜病變組間年齡、BNP水平、LVEF及LVEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同瓣膜病變程度組間年齡、LVEF和BNP比較(±s)

3 討 論

2015中國心力衰竭注冊登記研究(China-HF)顯示，由于心力衰竭危險(xiǎn)因素控制不佳、治療依從性差等原因，我國心力衰竭病人平均年齡低于發(fā)達(dá)國家(年齡>70歲)[9]。心力衰竭已成為我國高齡病人繼感染、腫瘤之后第3位死因，心力衰竭防治形勢嚴(yán)峻，重點(diǎn)在于病因控制。心臟瓣膜病變屬于結(jié)構(gòu)性心臟病，是心力衰竭的常見病因之一。風(fēng)濕性心臟病及SDHVD是我國瓣膜性心臟病的主要類型。隨著全球社會(huì)人口老齡化及對SDHVD認(rèn)知診斷能力的提高，SDHVD發(fā)生率也明顯升高[10]。

China-HF研究顯示，我國心力衰竭病人誘因中，高血壓、冠心病、糖尿病、心瓣膜病占比分別為54.6%、49.4%、21.7%和17.6%[11]。本研究結(jié)果顯示，高齡心力衰竭病人合并高血壓、冠心病、糖尿病、SDHVD比例分別為75.31%、57.40%、44.44%、37.65%，與China-HF研究結(jié)果不一致，但本研究結(jié)果顯示，高齡病人常見的心血管疾病合并癥比例增高。高血壓、冠心病、糖尿病、SDHVD均為增齡性疾病，因此，年齡可能是存在差異的主要原因。風(fēng)濕性心瓣膜病曾是我國心力衰竭的主要病因，隨著我國人口老齡化，心力衰竭主要病因逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病等[12]。相關(guān)研究表明，我國西部地區(qū)老年性瓣膜病病人心功能較低[13]。本研究結(jié)果顯示，高齡病人合并SDHVD比例為37.65%，中度、重度SDHVD占比為45.90%，因此，關(guān)注老年病人心臟瓣膜勢在必行。

本研究結(jié)果顯示，高齡心力衰竭病人SDHVD瓣膜功能損害主要為AR或(和)MR，對心臟功能影響明顯的AS或MS少見，且瓣膜病變程度以輕度為主(54.10%)，重度病變比例占總體人群的8.64%(14/162)，與國內(nèi)其他研究[13-15]基本一致，與歐美國家相關(guān)調(diào)查研究存在差異：歐美人群SDHVD形式由高到低依次為AS(33.9%總體人群)、MR[16-17]。本研究結(jié)果顯示，不同程度瓣膜損害病人LVEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此認(rèn)為心臟超聲發(fā)現(xiàn)的AR和MR是由左心室擴(kuò)大造成的功能性反流可能性較小[18]。由于AS導(dǎo)致左室流出道梗阻，直接升高左心室后負(fù)荷較其他類型心臟瓣膜病變更易引起左心室功能和結(jié)構(gòu)異常。SDHVD表現(xiàn)為AS或AR，不僅影響病人預(yù)后，而且影響相關(guān)疾病診治發(fā)展水平。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVI)在歐美開發(fā)和發(fā)展可能受益于歐美老年人群退行性AS的高發(fā)[19-20]。本研究中病人與歐美人群SDHVD存在差異可能是由于AS/MS對心臟功能的嚴(yán)重?fù)p害、研究對象年齡過高、種族等因素造成的。由于SDHVD瓣膜功能損害臨床表現(xiàn)決定心力衰竭病人心臟功能和預(yù)后，影響臨床對SDHVD防治處理策略。

心臟瓣膜結(jié)構(gòu)及功能異常導(dǎo)致心房和心室腔內(nèi)異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，導(dǎo)致心臟舒張、收縮功能異常和心臟重構(gòu)，成為心力衰竭發(fā)生的原因或誘因之一。本研究病人BNP水平為(235.98±225.57)pg/mL，高于慢性心力衰竭BNP參考臨界值(35 pg/mL)。本研究病人LVEF為(62.35±8.27)%，說明高齡心力衰竭病人主要為LVEF保留的心力衰竭。雖然統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示無瓣膜病變組和合并不同程度瓣膜病變組別BNP水平和LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但隨著瓣膜病變嚴(yán)重程度增加，血漿BNP呈升高趨勢，LVEF呈降低趨勢。病人BNP和LVEF水平變化提示SDHVD瓣膜病變可能是高齡病人心力衰竭發(fā)生的原因或誘因，且病變程度也可能會(huì)影響病人心力衰竭程度，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量證實(shí)這一可能性。本研究雖然樣本量有限，但可為今后的研究奠定部分基礎(chǔ)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示SDHVD不僅參與高齡心力衰竭病人心功能損害，且可能為心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素之一。心力衰竭的危險(xiǎn)因素，不僅應(yīng)早期針對進(jìn)行血壓、血糖、冠心病等干預(yù)，還應(yīng)早期關(guān)注瓣膜退變因素，以改善老年心力衰竭病人預(yù)后。我國和歐美人群SDHVD差異表現(xiàn)可能會(huì)影響SDHVD的內(nèi)科介入和外科治療策略。