陳會校，李 娟，柴巧英，張 巍，劉存祥，韓繼如，房健健

目前，擴(kuò)張型心肌病病人臨床治療多采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等，但其在延緩病情進(jìn)展及降低死亡率方面療效欠佳[1-3]。沙庫巴曲纈沙坦屬于雙效神經(jīng)拮抗劑，其中纈沙坦通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，可舒張血管，減輕心臟負(fù)荷并改善水鈉潴留。腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲通過拮抗腦啡肽酶活性，上調(diào)利鈉肽系統(tǒng)活性以達(dá)到排鈉、利尿及擴(kuò)血管目的[4]。國外學(xué)者報(bào)道，以上兩類藥物協(xié)同作用可有效改善病人慢性心力衰竭癥狀，較以往ACEI/ARB類藥物具有優(yōu)勢，并已被美國心臟病學(xué)會(ACC)/歐洲心臟病學(xué)會(ESC)推薦為首選藥物[5]；目前我國在老年擴(kuò)張型心肌病繼發(fā)慢性心力衰竭人群中應(yīng)用該類藥物相對較少。本研究旨在觀察沙庫巴曲纈沙坦對老年擴(kuò)張型心肌病繼發(fā)慢性心力衰竭病人心臟功能及運(yùn)動耐量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析邯鄲市第一醫(yī)院2017年1月—2018年6月收治的178例老年擴(kuò)張型心肌病繼發(fā)慢性心力衰竭病人臨床資料，將所有病人按照治療方法分為對照組(97例)和觀察組(81例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級[7]；收縮壓≥100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；年齡≥65歲；病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е滦牧λソ呋蛐呐K擴(kuò)大；慢性心功能不全急性失代償期；心源性休克；嚴(yán)重腎功能不全；血清K+>5.4 mmol/L；對本研究藥物過敏或過敏體質(zhì)；臨床資料不全。停藥標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<90 mmHg或出現(xiàn)明顯低血壓癥狀；因藥物不良反應(yīng)無法耐受；治療過程中血清K+≥5.5 mmol/L。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有病人均給予常規(guī)抗心力衰竭干預(yù)，包括靜臥休息、調(diào)脂、抗血小板及營養(yǎng)支持等措施；急性期根據(jù)相關(guān)診療指南使用阿片類、洋地黃類或毛花苷類藥物、利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB及硝酸酯類等；必要時給予重組人腦利鈉肽(rh-BNP)靜脈輸注，初始劑量為為1.5 μg/kg，若收縮壓>90 mmHg改為0.01 μg/(kg·min)泵注；若收縮壓<90 mmHg則應(yīng)停藥，待收縮壓恢復(fù)后再繼續(xù)給予0.005 μg/(kg·min)持續(xù)泵注。對照組加用貝那普利口服，初始劑量為每日5 mg，并逐漸加量至每日20 mg維持；觀察組加用沙庫巴曲纈沙坦口服，初始劑量每日100mg，并逐漸加量至每日200mg維持劑量。兩組療程均為12個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床資料包括年齡、性別、腎小球?yàn)V過率(GFR)、收縮壓、血清K+、合并慢性基礎(chǔ)疾病及

用藥情況。②左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)測定采用飛利浦IE33型彩色多普勒超聲診斷儀。③N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)水平檢測采用放射免疫法，試劑盒由中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。④隨訪12個月記錄再次入院和死亡情況。⑤6 min步行距離(6 MWT)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組LVEF、NT-proBNP及6MWT比較 治療后，兩組LVEF、NT-proBNP及6MWT均優(yōu)于治療前(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組LVEF、NT-proBNP及6MWT比較(±s)

2.3 兩組再次入院率和死亡率比較 隨訪12個月，對照組和觀察組中分別有1例因收縮壓<90 mmHg且伴明顯低血壓癥狀停止用藥，未見高鉀血癥及血管性水腫。觀察組再次入院率低于對照組(P<0.05)，兩組總死亡率和心源性死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組再次入院率和死亡率比較 單位：例(%)

3 討 論

已有研究顯示，缺血性心肌病病情發(fā)生發(fā)展與心肌細(xì)胞肥大、局灶性壞死及彌漫性纖維瘢痕組織形成關(guān)系密切[8]；若病情發(fā)展可進(jìn)一步誘發(fā)心力衰竭出現(xiàn)，臨床死亡率居高不下。目前，擴(kuò)張型心肌病已成為導(dǎo)致慢性心力衰竭發(fā)生的重要病因之一，臨床可見LVEF顯著降低，多由于心力衰竭進(jìn)展及惡性心律失常發(fā)生而致死[9]。

擴(kuò)張型心肌病繼發(fā)慢性心力衰竭尚無有效治療方法，以往傳統(tǒng)藥物、器械輔助及心臟移植治療均存在優(yōu)缺點(diǎn)[10]。有研究認(rèn)為，擴(kuò)張型心肌病繼發(fā)慢性心力衰竭應(yīng)將阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活和心肌重構(gòu)放在首位[11]。沙庫巴曲纈沙坦已證實(shí)能抑制RAAS和腦啡肽酶活性。相關(guān)研究證實(shí)，沙庫巴曲纈沙坦可有效控制慢性心力衰竭病人病情進(jìn)展，降低再次住院率和遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床獲益優(yōu)于ACEI[12]。國外心力衰竭指南推薦，LVEF降低且癥狀明顯的慢性心力衰竭病人應(yīng)首選沙庫巴曲纈沙坦，僅在病人無法耐受時改為ACEI類或ARB類藥物[13]。沙庫巴曲能有效降低腦啡肽酶降解血管活性肽水平，上調(diào)血漿內(nèi)皮素及血管緊張素Ⅱ表達(dá)，與纈沙坦協(xié)同可增強(qiáng)心血管保護(hù)作用。沙庫巴曲纈沙坦已證實(shí)可有效改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能和血管順應(yīng)性，下調(diào)組織金屬蛋白酶抑制劑和轉(zhuǎn)化生長因子表達(dá)水平，延緩心肌纖維化進(jìn)程[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組LVEF、NT-proBNP及6MWT均優(yōu)于治療前(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。證實(shí)沙庫巴曲纈沙坦在增加老年擴(kuò)張型心肌病繼發(fā)慢性心力衰竭病人心臟射血量、保護(hù)心臟功能及提高運(yùn)動耐量方面具有優(yōu)勢。國外一項(xiàng)長期隨訪研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭，病人全因死亡率、心血管死亡率及因心力衰竭再次住院率分別為16%、21%、20%[15]。有研究證實(shí)，沙庫巴曲纈沙坦可降低急性心力衰竭病人NT-proBNP水平[16]，但有關(guān)沙庫巴曲纈沙坦治療老年擴(kuò)張性心肌病繼發(fā)慢性心力衰竭研究較少。本研究結(jié)果顯示，觀察組再次入院率顯著低于對照組(P<0.05)，與以往報(bào)道結(jié)果[13]一致；兩組總死亡率和心源性死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析可能與隨訪時間相對較短、納入樣本量有限等有關(guān)。國外研究證實(shí)，沙庫巴曲纈沙坦嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，與ACEI/ARB相比未增加藥物風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究隨訪12個月，對照組和觀察組中分別有1例病人因收縮壓<90 mmHg且伴有明顯低血壓癥狀而停止用藥，未見難以糾正的高血鉀及血管性水腫病例。

本研究存在一定不足：除單中心、小樣本及非隨機(jī)對照設(shè)計(jì)等可能造成偏倚外，未對年齡>85歲人群、出院前后服藥、LVEF及NYHA分級進(jìn)行亞組分析，今后有待進(jìn)一步研究明確結(jié)論。綜上所述，在抗心力衰竭基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦治療老年擴(kuò)張型心肌病繼發(fā)慢性心力衰竭能有效保護(hù)病人心臟功能，提高運(yùn)動耐力，并有助于降低再住院風(fēng)險(xiǎn)，總體療效優(yōu)于單用貝那普利。