王彥輝，耿 敖，張 璇，岳 宗，張文娟，姜紅巖

心血管疾病是全球死亡的首要原因，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，缺血性心腦血管疾病是常見的死亡原因，預(yù)計將持續(xù)位于死亡原因之首[1]。我國冠心病患病率和死亡率呈升高趨勢，負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題，防治心血管病刻不容緩[2]?？刂菩难懿∥ｋU因素對冠心病的發(fā)展起重要作用。90%以上急性冠狀動脈事件歸因于肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓、吸煙、運動不足等影響心血管疾病的危險因素[3]。有研究顯示，控制心血管病危險因素可防止冠心病后冠狀動脈事件發(fā)生[4]。

心臟康復(fù)旨在幫助心血管疾病病人達(dá)到最佳身體、心理和社會活動，具體包括：生活方式改變、雙心健康、循證用藥、生活質(zhì)量評估與改善、職業(yè)康復(fù)[5]。相關(guān)研究表明，通過這些干預(yù)措施的實施及心臟康復(fù)可降低心血管疾病復(fù)發(fā)率和致殘率，改善生活質(zhì)量，降低死亡率等[6-9]。心臟康復(fù)控制心血管病危險因素方面多數(shù)是陽性結(jié)果，但不同國家、地區(qū)或同一國家的不同醫(yī)院觀察結(jié)果不同。由于心臟康復(fù)內(nèi)容不同，或相同的心臟康復(fù)內(nèi)容，不同頻率和持續(xù)時間，心臟康復(fù)后三酰甘油(TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和血壓等危險因素的改變存在差異[10-15]。借鑒西醫(yī)心臟康復(fù)理論和實踐基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)手段(太極拳、中藥、穴位拍打、中醫(yī)外治療法等)，形成中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的治療模式，對我國心臟康復(fù)的發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義和影響，但關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的療效及對冠心病病人危險因素影響的研究報道較少。本研究探討中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)對冠心病病人危險因素的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采集北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(即北京市中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)中心)心臟康復(fù)中心數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性隊列研究，選自2015年3月—2016年12月在該中心進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療的冠心病病人180例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《冠心病診斷與治療指南》[16]；病人意識及智力水平正常，自愿接受，可配合完成體征及相關(guān)理化檢查等資料采集。排除標(biāo)準(zhǔn)：美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅳ級，未控制的嚴(yán)重心律失常，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，未控制的高血壓[靜息收縮壓>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或靜息舒張壓>100 mmHg]；有嚴(yán)重關(guān)節(jié)或呼吸系統(tǒng)疾?。患毙苑切脑葱约膊?，如感染、腎衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)及其他研究者認(rèn)為不適合入選的疾病。

1.2 方法 入選病人均完成約3個月(運動康復(fù)36次，不低于25次)的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療項目。根據(jù)《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[5]、《冠心病病人運動治療中國專家共識》[17]制定中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療方案。

1.2.1 中西醫(yī)結(jié)合運動處方 本研究病人均采用耶格心肺運動評估儀(型號：SN823316)進(jìn)行運動能力測試。病人完成心肺運動試驗(CPET)之前不停用日常心血管藥物。根據(jù)性別、年齡、功能狀態(tài)等，選擇10～25 W/min功率遞增自行車進(jìn)行癥狀限制性負(fù)荷運動。應(yīng)用V-slope方法確定無氧閾(anaerobic threshold，AT)[18]。CPET終止指證參考美國心臟協(xié)會的科學(xué)聲明[19]。

1.2.2 個體化運動方案 每周3～5次，采用熱身-有氧運動-抗阻運動聯(lián)合柔韌平衡訓(xùn)練—恢復(fù)序貫運動方案。熱身及恢復(fù)運動時間起始5～10 min，5次運動后逐漸縮短至5 min；每次有氧運動10～20 min，每次兩組，初始10 min，逐步增加時間；抗阻運動聯(lián)合柔韌平衡訓(xùn)練隔日1次，共3個月。運動方式：有氧運動方式固定為平板行走(T2010型運動平板儀)，根據(jù)代謝當(dāng)量(METs)=[0.1×速度(m/min)+3.5]/3.5估算運動速度或功率自行車與太極拳，采用1956年國家體育總局24式太極拳，由專業(yè)太極拳教練對受試者進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，恢復(fù)運動階段加做八段錦；阻抗運動應(yīng)用彈力帶完成；柔韌平衡訓(xùn)練徒手進(jìn)行。運動強度：應(yīng)用無氧閾法，確定目標(biāo)心率，結(jié)合病人自我感知勞累程度確定運動強度；康復(fù)治療師根據(jù)心電和血壓監(jiān)測情況調(diào)整運動強度，逐步增加，達(dá)到無氧閾的運動強度(最大攝氧量50%～60%)或自感勞累分級Borg評分為12～16分，停止增加運動強度。

1.2.3 中西醫(yī)藥物處方 通過體質(zhì)辨識，辨證施治。根據(jù)《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[5]，選擇具有循證證據(jù)的藥物：合并高血壓、高脂血癥、糖尿病病人繼續(xù)服用降壓、降脂、降糖藥物，教育、監(jiān)督、鼓勵病人堅持用藥。膳食處方：評估病人營養(yǎng)情況，按照《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[5]說明，給予飲食指導(dǎo)；根據(jù)辨證選擇服用藥粥。情志調(diào)攝：對病人進(jìn)行心理評估，分析病人精神心理問題，通過一對一或團(tuán)體心理輔導(dǎo)對病人進(jìn)行健康教育或咨詢，癥狀明顯者，咨詢心理專家給予藥物治療；在此基礎(chǔ)上，結(jié)合應(yīng)用中醫(yī)五行音樂治療，每日1次，每次20 min。生活起居指導(dǎo)：包括指導(dǎo)病人戒煙、睡眠管理、規(guī)律作息等健康生活方式的養(yǎng)成。

1.3 評價指標(biāo) 冠心病危險因素評價指標(biāo)包括體質(zhì)指數(shù)、腰圍、收縮壓、舒張壓、靜息心率、血清TC、HDL-C、LDL-C、TG、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平(糖尿病病人)及吸煙狀態(tài)(吸煙者填寫“尼古丁依賴測試表”)。

2 結(jié) 果

2.1 入選病人臨床資料 2015年3月—2016年12月共200例病人在我中心接受中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療，其中第一診斷為冠心病180例，其中160例病人符合入選標(biāo)準(zhǔn)(康復(fù)次數(shù)>25次)，3例病人由于缺少相關(guān)數(shù)據(jù)排除。本研究共納入157例病人，其中男100例，女57例。男性年齡低于女性；男性吸煙(或既往吸煙)明顯多于女性；男性血管病變中雙支病變比例多于女性，男性冠狀動脈旁路移植術(shù)比例明顯多于女性。男性β-受體阻滯劑使用比例多于女性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同性別冠心病病人臨床資料比較

2.2 心血管病危險因素改善情況 干預(yù)后，病人體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、收縮壓、舒張壓、靜息心率、血脂水平(除HDL-C外)、空腹血糖、HbA1c均顯著改善(P<0.05)。詳見表2。

表2 干預(yù)前后危險因素比較(±s)

2.3 干預(yù)后吸煙狀態(tài)改善情況 干預(yù)后吸煙病人數(shù)量明顯減少(P<0.05)，仍有13例病人吸煙，詳見表3。干預(yù)后尼古丁依賴測試表評分(3.308±0.855)分較康復(fù)前[(6.846±1.144)分]明顯下降(P<0.01)。

表3 康復(fù)前后吸煙情況比較 單位：例(%)

3 討 論

中醫(yī)康復(fù)學(xué)在我國具有悠久的歷史和豐富的內(nèi)涵，廣為大眾接受，積累了大量行之有效的實踐經(jīng)驗，中藥辨證可防治冠心病[20]，進(jìn)行太極拳、八段錦鍛煉可降低血壓和血脂水平[21-22]，改善冠心病危險因素。中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)起步較晚，研究較少。本研究在西醫(yī)心臟康復(fù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合太極拳、八段錦運動及中藥等治療手段，形成中西醫(yī)結(jié)合綜合心臟康復(fù)模式，觀察中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)對冠心病病人危險因素的改善作用。

相關(guān)研究顯示，短期內(nèi)運動康復(fù)不能實現(xiàn)體重下降[23-24]，肥胖和超重病人，最初可能出現(xiàn)體重增加[25-26]。眾多心臟康復(fù)項目均包含體重管理，估算病人體重在6個月內(nèi)下降10%(每周0.5～1.0 kg)[27]，多數(shù)體重下降1%～5%[28-30]。一項隨機(jī)對照研究納入113例穩(wěn)定型心絞痛病人(平均年齡53.5歲)，其中56例進(jìn)行運動康復(fù)并配合低脂飲食，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，與干預(yù)前相比，干預(yù)后體質(zhì)指數(shù)平均下降1.3 kg/m2，對照組體質(zhì)指數(shù)無明顯變化[31]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)后體重(下降4.5%)、腰圍(下降2.8%)和體質(zhì)指數(shù)(下降4.58%)均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還表明，中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)可有效降低血壓：收縮壓下降4.586 mmHg，舒張壓下降2.898 mmHg，與相關(guān)研究結(jié)果[8]不一致。結(jié)果存在差異可能是由于不同研究采用的康復(fù)方法不同。相較于單純運動康復(fù)，綜合心臟康復(fù)方案的其他方面，如飲食指導(dǎo)、睡眠和情緒管理等對控制血壓也同樣重要。心臟康復(fù)對血壓的影響有待今后進(jìn)一步前瞻性病例對照研究明確。

相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)可顯著降低TC、LDL-C和TG水平[10-13]，與相關(guān)研究結(jié)果[14-15]不一致。多項研究均表明，心臟康復(fù)不會顯著影響HDL-C水平[10，15，32]。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)可降低除HDL-C外的血脂水平，與Taylor等[8]薈萃分析結(jié)果一致。

短期心臟康復(fù)(Ⅱ期心臟康復(fù)，持續(xù)8～12周)可使糖尿病病人HbA1c下降0.4%～0.6%，HbA1c每下降1%，病人主要心血管事件發(fā)生率降低15%～20%[33]。本研究結(jié)果顯示，采用中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)后血糖下降4.8%、HbA1c下降0.351%，有效改善了糖尿病病人HbA1c水平。分析心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸性疾病、糖尿病等歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)結(jié)果顯示，2010年我國因吸煙的傷殘調(diào)整壽命年(DALY)為3 000萬人年，占總負(fù)擔(dān)的9.5%。我國歸因于吸煙的主要行為危險因素疾病負(fù)擔(dān)較重，且男性病人增長迅速[2]。吸煙是重要的心血管病危險因素，吸煙不僅增加急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險，還可提前病人發(fā)病年齡[34]。戒煙是預(yù)防冠心病病人發(fā)生急性心血管事件的有效方法。本研究結(jié)果顯示，實施中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)后，吸煙病人數(shù)量明顯減少(下降10.19%)，同時吸煙病人尼古丁依賴測試表評分明顯下降，提示中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)有助于冠心病病人戒煙。

目前，中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)研究較少，本研究數(shù)據(jù)來源于我國較早開展中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)中心，研究結(jié)果具有臨床價值。但由于中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)內(nèi)容需要不斷優(yōu)化，遠(yuǎn)期療效有待長時間隨訪驗證。此外無法確定藥物調(diào)整對研究結(jié)果的確切貢獻(xiàn)。由于未設(shè)置對照組，觀察危險因素的改善可能歸因于其他因素，需包含對照組的前瞻性研究予以證實。由于某些變量例數(shù)較少(如女性吸煙者)，部分統(tǒng)計結(jié)論效率不足。盡管目前我國心臟康復(fù)普及程度不高，但中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)可有效改善冠心病病人危險因素，本研究結(jié)果與國外心臟康復(fù)研究一致，為我國推廣心臟康復(fù)工作提供新思路和借鑒。