李颯，劉永蘭，王瑞珍

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第985醫(yī)院 ICU，山西 太原）

0 引言

膿毒癥（Sepsis）是機(jī)體感染誘發(fā)的全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，可進(jìn)展為膿毒癥休克及多器官功能障礙，其中，心臟是最重要的受累器官之一[1]。嚴(yán)重膿毒癥患者中有44%出現(xiàn)心功能障礙。膿毒癥伴有心功能障礙的患者死亡率明顯增加[2]，心功能障礙是膿毒癥心肌抑制的主要表現(xiàn)，因此早期改善心功能是非常重要的。常用的升壓藥因加重應(yīng)激對(duì)心肌抑制不利，其中間羥胺相對(duì)適合于心功能不全患者，本文旨在了解間羥胺聯(lián)合新活素治療膿毒癥合并心肌抑制患者，是否可以明顯改善心功能，減少死亡率，起到心肌保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月至2019年12月入住我1CU的63例的膿毒癥患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的Sepsis 3.0定義和Septic Shock診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)心功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：即在PAC指導(dǎo)下滴定式調(diào)整最佳前負(fù)荷，調(diào)整血管活性藥物使MAP≥65 mmHg（高血壓患者M(jìn)AP≥80 mmHg)，如血壓仍不能維持或存在混合靜脈血氧飽和度≤65%，除外貧血因素，則認(rèn)為存在心功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并竇性心律過(guò)緩者；具有哮喘病史者；合并Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；對(duì)本研究用藥有禁忌證者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：入院72 h內(nèi)死亡者。患者隨機(jī)分對(duì)照組（31例）男23例，女8例；和實(shí)驗(yàn)組（32例）男23例，女9例，兩組間性別、年齡及其他一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

兩組患者均經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇、抗炎等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組給以多巴胺穩(wěn)定血壓，使用大劑量多巴胺 10-20 μg/（kg·min），依血壓情況調(diào)整劑量，極量不超過(guò)20 pg/（kg·min），實(shí)驗(yàn)組，給以間羥胺（北京市永康藥業(yè)有限公司提供，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020586，規(guī)格 1 mL:2 mg）靜脈泵入：初始劑量 2 μg/（kg·min）逐漸上調(diào)5 μg/（kg·min），另建液路持續(xù)泵入注射用新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司提供，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格0.5 mg/500 U/瓶），以小劑量0.0075-0.01 μg/（kg·min）開始，逐漸至負(fù)荷量 1.5～2 μg/（kg·min）。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)兩組患者治療前后的BNP值及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），觀察兩組患者發(fā)生心律失常的倒數(shù)，心律失常包括（心房纖顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏）。觀察患者入住重癥監(jiān)護(hù)室（1CU）時(shí)間和28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后，心功能均較前改善，實(shí)驗(yàn)組一周時(shí)BNP值降低及LVEF值升高差異有顯著性，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生心房纖顫4人、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速1人，心律失常發(fā)生率共5人（15.6%），對(duì)照組發(fā)生心房纖顫8人、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速3人，頻發(fā)室性早搏2人，心律失常發(fā)生率共13人（41.9%），兩組間比較有顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組死亡率小于對(duì)照組，差異有顯著性，見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 兩組治療前后心功能的變化及ICU入住時(shí)間（ ）

表1 兩組治療前后心功能的變化及ICU入住時(shí)間（ ）

BNP（pg/mL） LVEF值組別 例數(shù)ICU平均住院天數(shù)治疔前 治療后 治疔前 治療后實(shí)驗(yàn)組 32 8350.10±21.30 320.10±10.30 32.70±5.30 58.20±10.30 11.25±2.25對(duì)照組 31 8682.10±19.30 2560.10±16.33 2560.00±16.33 36.20±8.30 20.60±5.01

表2 對(duì)比兩組患者經(jīng)過(guò)治療后的精液質(zhì)量（ ）

表2 對(duì)比兩組患者經(jīng)過(guò)治療后的精液質(zhì)量（ ）

組別 精液量（mL） 精子活力（%） 精子總數(shù)（×106/次） 精子存活率（%） 精子密度（×109/L） 精子正常率（%）觀察組（n=10） 3.47±1.28 59.72±17.25 181.52±43.58 64.76±17.58 91.35±42.52 22.34±6.47對(duì)照組（n=10） 1.68±1.28 30.85±10.95 109.53±37.34 38.82±12.74 51.39±40.62 8.47±4.18 t 3.127 4.468 3.967 3.780 2.149 5.694 P 0.006 0.000 0.001 0.001 0.046 0.000

表3 兩組患者發(fā)生心律失常率以及死亡率的比較[n(%)]

3 討論

膿毒癥是ICU住院患者發(fā)病和死亡的主要原因，膿毒性休克有超過(guò)50%的患者伴有不同程度心肌抑制，主要表現(xiàn)為低血壓，心功能不全和心律失常[3]，新發(fā)心律失常以房顫及陣發(fā)性室上速為主，心功能不全發(fā)生率最高，可以造成血流動(dòng)力學(xué)惡化、組織灌注不良，加速機(jī)體勝器功能衰竭和病情惡化，據(jù)報(bào)道近年來(lái)膿毒癥合并心功能障礙患者的死亡率由20%～30%上升到50%～70%，因此早期識(shí)別膿毒癥患者的心肌抑制并及時(shí)改善十分重要。膿毒癥心肌抑制的確切機(jī)制尚不明確可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①氧化應(yīng)激、促炎/抗炎平街失調(diào)、細(xì)菌毒素等。②患者伴有代償性低心輸出量、心率過(guò)速，心肌耗氧增加，影響冠脈血流灌注等。③與交感過(guò)度興奮有關(guān)，兒茶酚胺過(guò)量釋放可直接對(duì)心臟產(chǎn)生毒性作用[4]，引發(fā)各種心律失常；導(dǎo)致左心室舒張，心尖氣球樣改變，因此減少應(yīng)激引起的交感興奮可以改善心功能，減少死亡率膿毒癥休克期應(yīng)激反應(yīng)重，經(jīng)常使用血管活性藥物，主要是升壓藥，升壓藥均是擬交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺類藥物，有交感興奮作用[5-6]。升壓藥物主要有多巴胺與去甲腎上腺素，作用機(jī)理大不相同：①多巴胺是腎上腺素的前體，對(duì)心血管的作用呈劑量依賴性，小劑量擴(kuò)張腎血管，增加尿量；中劑量興奮β受體，正性肌力維持血壓；大劑量激動(dòng)α1受體，體循環(huán)動(dòng)靜脈收縮，全身血管阻力增高，但出現(xiàn)微循環(huán)障礙，對(duì)心衰不利。②去甲腎上腺素是強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)劑，收縮外周血管，也一定程度上激動(dòng)β受體，依劑量不同激動(dòng)受體不同，可以增加心肌收縮力，但作用時(shí)間短，僅有1～2 min，它減少冠脈血流，增加心肌負(fù)荷，因此也對(duì)心衰不利。③間羥胺直接興奮α受體，較去甲腎上腺素作用弱，但作用較為持久；間羥胺不作用于β受體，升壓的同時(shí)可增加腦、冠脈的血流，對(duì)心肌無(wú)興奮作用；對(duì)心律的影響不很顯著，也無(wú)中樞神經(jīng)興奮作用，還可以反射性減慢心率，有利于防止心肌氧耗的增加，針對(duì)膿毒癥休克的患者，早期以炎癥導(dǎo)致的外周血管淤滯，心肌抑制有關(guān)，選擇間羥胺是合適的，多已胺則多用于心源性休克引起的低血壓[7-8]。

注射用新活素減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能的臨床療效已得到證實(shí)，本次研究選擇間羥胺聯(lián)合新活素治療膿毒癥心肌押制患者，從結(jié)果看，實(shí)驗(yàn)組患者LVEF值升高及BNP下降較明顯，有差異顯著，心律失常發(fā)生率低，ICU入住時(shí)間縮短，死亡率低，因此證實(shí)這一方案在膿毒癥合并心肌抑制的患者治療中，可以在疾病急性期改善血流動(dòng)力學(xué)，避免過(guò)強(qiáng)的交感刺激，同時(shí)從根本上改善心臟功能及患者的預(yù)后，治療效果好，值得臨床推廣。