林海燕 陳炎麗 徐永能 陳如娜

（廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學研究所綜合二區(qū) 廣東 廣州 510080）

誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下的呼吸道的過程。誤吸根據(jù)癥狀分顯性誤吸與隱性誤吸[1]。在醫(yī)院患者中，因誤吸導致的肺炎（吸入性肺炎）占肺炎患者的5%～15%[2]。誤吸可引發(fā)吸入性肺炎，還可直接導致患者窒息死亡，高齡患者誤吸發(fā)生率高達43%[3]。我科室為老年綜合病區(qū)，患者高齡，病情復雜，住院患者平均年齡為90 歲左右，失能占60%以上，共?。浩骄?0 種/人，存在誤吸風險高。品管圈（quality control circle，QCC），又稱QCC 小組，是指在生產(chǎn)過程中發(fā)生問題后，工作性質(zhì)相關或相近的成員自發(fā)地共同組成的一個圈，遵循戴明提出的PDCA循環(huán)程序，即計（plan）、 實施（do）、檢查（check）、處理（action）中的10 個步驟，對問題進行分析判斷，優(yōu)化工作流程，并最終解決問題[4]。品管圈是一種新的管理方式，目前已經(jīng)在多類型管理領域得到了推廣和應用，取得了良好效果[5]。而我科采用品管圈工作模式預防經(jīng)口進食老年患者預防誤吸措施落實，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年2 月—5 月我科綜合病區(qū)經(jīng)口進食老年患者42 例。平均年齡（91±2.86）歲。納入標準：①年齡＞65 歲；②生活半自理；③疾病處于穩(wěn)定期；④存在吞咽功能障礙風險。42 例患者，為多病共存，而且反復住院。其中主要診斷有腦梗死、慢性阻塞性肺病、帕金森病、糖尿病、冠心病等。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 2018 年2 月8 日采取自愿報名的方式成立QCC 小組，圈員共10 名，其中副主任護師1 名，主管護師2 名，護師4 名，護士3 名。由護士長主持會議，選擇一名組織和協(xié)調(diào)能力強的組員擔任圈長，負責小組人員工作安排、人員分工，另選一名組員擔任秘書。

1.2.2 確定活動主題，確定圈名圈徽 全體成員通過頭腦風暴法集思廣益提出科室目前存在護理問題我們活動的課題，通過主題選題法選取最高分：提高經(jīng)口進食老年患者誤吸預防措施落實率作為本次活動主題。圈名為順咽圈，小組精神：咽之所系，性命相托。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 調(diào)查2018 年2 月—2018 年5 月患者防誤吸措施落實情況；護士防誤吸知識考核情況；陪護人員防誤吸知曉率等展開調(diào)查。通過調(diào)查，老年患者發(fā)生誤吸存在主要因素有：餐具使用不正確，吞咽功能鍛煉指導不規(guī)范，進食環(huán)境不合理，防誤吸宣教不到位，進食量、形態(tài)不合理，進食體位不合理，進食速度不合理等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果及數(shù)據(jù)公式計算出活動前：患者預防誤吸措施落實率為78%，陪護防誤吸知識掌握率為75%，護士防誤吸知識的理論考核平均分為89 分。預防誤吸措施查檢表見表1。

表1 預防誤吸查檢表

1.2.4 原因分析及要因確認 針對現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，2018 年5 月20 日利用特性要因圖（又稱魚骨圖），小組成員通過頭腦風暴法從人（病人、陪護人員、護士）、物、法、環(huán)4 方面分析討論發(fā)生的原因。并通過逐一論證，確認5 個主要原因為：（1）培訓不足，知識缺乏；（2）意識不強、重視不足；（3）防誤吸流程不規(guī)范及不足；（4）缺乏防誤吸宣教圖、吞咽功能訓練、用具；（5）缺乏登記及考核表。原因分析見魚骨圖1。

圖1 原因分析魚骨圖

1.2.5 制定實施對策

1.2.5.1 規(guī)范護士對患者吞咽功能評估：我科利用標準吞咽功能評定量表。應用于65 歲老年患者的誤吸風險評估中，篩查和判別是否存在誤吸風險并加以有效防范，要求在患者入院24 h內(nèi)完成評定，并由統(tǒng)一經(jīng)過培訓的護士完成。對表里各個項目的評估加以培訓，定期對全科護士再次進行理論、操作示范培訓，培訓后進行考核，不通過者再次單獨強化培訓，納入新畢業(yè)護士、輪科護士培訓計劃。

1.2.5.2 自制定清潔口腔指引，嚴格執(zhí)行，確?；颊呖谇磺鍧崳贺熑巫o士每天評估患者口腔清潔度，根據(jù)患者自理能力給予適當?shù)膮f(xié)助，高級責任護士、護長每周督促檢查。

1.2.5.3 有針對性的進行健康宣教及誤吸相關知識的培訓，加強患者及陪護給患者喂食的培訓，特別是陪護人員，通過工休會聚集陪護人員在一起進行現(xiàn)場示范、演練，患者進行考核。陪人進行觀看視頻，考核，大家互相學習交流及演練等。經(jīng)評估量表中有發(fā)生誤吸可能的患者，誤吸高?；颊咴谄浯差^設置“防誤吸”醒目提示牌，向患者及陪護講解誤吸的危害性，使陪護人員掌握發(fā)生誤吸的表現(xiàn)及急救處理措施，一旦發(fā)生誤吸，患者取頭低側(cè)臥位，拍打背部并進行其他醫(yī)療干預。

1.2.5.4 發(fā)放宣教手冊，手冊制作多樣化，采用圖文并茂的手法行進食安全的宣教，如：進食前準備，食物的形態(tài)，進食體位，進食環(huán)境，合適的餐具等。

1.2.5.5 規(guī)范用餐餐具 勺子選柄長而粗，邊緣飩厚，容量約5～10ml，選用邊緣傾斜的小碗；杯子選用有斜口不要接觸鼻子。

1.2.5.6 規(guī)范進餐環(huán)境，培養(yǎng)良好的進餐習慣，進食時不開電視不看書，不說話，讓患者集中精力進食，不宜說話，細嚼慢咽，責任護士開餐時進行統(tǒng)一關電視，對所管患者進行督查指導?；颊咴谶M食過程中盡量采取端坐位或30 ～60°半坐臥位，頭正中稍前屈或向健側(cè)傾斜30°，偏癱側(cè)肩部以枕頭墊起，喂食者站于患者健側(cè)；進食后應保持坐位或半坐臥位30min，進食后30min 內(nèi)禁止翻身、吸痰等操作。一口量的選擇：根據(jù)吞咽試驗評估結(jié)果選擇一口量，喂食時將食物盡量送至舌中后部，便于患者吞咽，喂食者提醒患者放慢進食速度，每次吞咽后，再空吞咽1 次，促使食物全部咽下[6]。

1.2.5.7 行吞咽功能訓練，在康復治療師指導下進行 A、基礎訓練：鼓腮訓練，雙側(cè)面部按摩，1 ～4 次/d。坐位訓練：每日1 ～2h。B、做舌的運動：舌向前、后、左、右、上、下各個方向的主動訓練，或護士用紗布包住患者舌頭，用力向各個方向的被動運動，3/d，直到能主動運動。C、咽部冷刺激：用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作。

1.2.5.8 指導患者購買輔助工具，如：吸舌器，咀嚼牙膠，發(fā)音訓練哨等，并教會患者如何使用。

1.2.5.9 針對科室患者特點制定誤吸應急處理流程。發(fā)生誤吸時立即清除呼吸道阻塞，人在噎哽窒息時,常因呼吸道被異物梗阻而在肺內(nèi)淤積大量氣,海姆立克 法能快速壓迫膈肌,增加胸腹腔壓力,使氣體噴出喉頭并把異物推沖出來，搶救者熟練正確的急救技術是救治成功的基礎[7]。海姆立克法：搶救者站在患者背后，用兩手臂環(huán)繞其腰部；一手握拳，將拳頭的拇指一側(cè)放在患者胸廓下和臍上的腹部；用另一手抓住拳頭、快速向上重擊壓迫患者的腹部；重復以上手法直到異物排出[8]。

1.2.6 效果評價 通過4 個月的實施后2018 年11 月對活動后的效果進行評價，評價的指標包括：病人防誤吸措施的落實率，陪護防誤吸措施知曉率，護士理論考試成績。

活動后患者防誤吸措施的落實率為93%，陪護防誤吸措施知曉率為88%，護士理論考試成績平均分為96 分。

2.結(jié)果

2.1 品管圈活動前后患者預防誤吸措施落實率由78%提升到93%。

2.2 陪護人員防誤吸知識由活動前75%提升到88%。

2.3 護理人員防誤吸知識掌握理論考核成績平均分由活動前89 分提升到96 分。

3.討論

經(jīng)口進食患者大多數(shù)是老年人，平均年齡90 周歲，多病共存。而且老年患者身體機能下降，反應遲鈍，加上高齡是發(fā)生誤吸的重要因素。因此，準確評估高齡患者誤吸的危險因素，實施正確的護理措施，可以減少和避免高齡老年患者誤吸的發(fā)生，同時為了減少院外誤吸的發(fā)生率，護理人員還應該對患者家屬做好誤吸相關知識的宣傳教育。誤吸重在預防，在日常護理中應加強宣教，使患者和家屬掌握正確的飲食和活動方法[9]。品管圈活動經(jīng)過全體合作、集思廣益，不僅有利于發(fā)現(xiàn)和整改臨床護理中的各種問題，提高全體成員的主觀能動性，還能加強護理人員之間的溝通，有利于團隊精神的建立和醫(yī)院管理文化的形成。本次通過品管圈活動，提高了陪護人員防誤吸知識及護士防誤吸?？萍寄?。同時科室人員的責任心、溝通、協(xié)調(diào)能力及處理應急護理問題都得到提高。