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        273例西藏地區(qū)兒童初治結(jié)核病臨床分析

        2021-01-20 15:08:38羅巧俠劉小燕
        關(guān)鍵詞:結(jié)核結(jié)核病肺結(jié)核

        羅巧俠,劉小燕,王 健,侯 權(quán)

        (1.西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院,西藏 拉薩 850000;2.西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心,西藏 拉薩 850000)

        結(jié)核病是世界上最古老的疾病之一。近年來,有文獻報道,結(jié)核病在全球出現(xiàn)“死灰復(fù)燃”趨勢,主要原因是耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)。由于結(jié)核病主要通過呼吸道傳播,帶菌患者傳染性極強,除了頭發(fā)和指甲外,其余各個器官、系統(tǒng)均可侵犯,而且不分年齡、性別、種族等[1]。2016年我國(不包括“港澳臺”地區(qū)的數(shù)據(jù))10~14歲兒童結(jié)核病發(fā)病患者為10萬例左右,占該年結(jié)核病發(fā)病例數(shù)的11.17%(10/89.5萬)[2]。根據(jù)相關(guān)數(shù)字顯示,我國兒童患肺結(jié)核并不少見[3-5]。因此,本文對西藏高海拔地區(qū)273例患兒肺結(jié)核病從臨床癥狀、影像學(xué)檢查等方面進行綜合性分析,總結(jié)發(fā)病特點找出共性,減少誤診,漏診現(xiàn)象,為高原地區(qū)兒童結(jié)核病的診療提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2014年1月~2019年1月本院診斷明確的兒童初治肺結(jié)核患者273例,年齡0~12歲,男150例,女123例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017)[6];所有患者沒有合并其他疾病,如腫瘤、精神病、其他認為不適合納入情況;所有患者及其家屬均簽署患者知情同意書[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者;不能配合完成后期隨訪患者[8]。

        治療方案:273例初治患兒均以273例初治患兒均以HRZ為基礎(chǔ)抗癆治療方案,并根據(jù)患兒的具體情況酌情調(diào)整抗癆藥物。治療轉(zhuǎn)歸:據(jù)肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2012年版)標(biāo)準(zhǔn)制定。

        1.2 研究方法

        對273例初治肺結(jié)核患兒的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實驗室檢查特點以及診斷和治療隨訪結(jié)果,進行回顧性分析。記錄其人口學(xué)信息、病史(包括卡介苗接種史、活動性肺結(jié)核接觸史)。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用Epidata 3.0建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫,用SPSS 20.0進行描述性分析,兩組間率的比較采用卡方檢驗[9]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 臨床表現(xiàn)

        肺結(jié)核患者以咳嗽、咳痰、午后發(fā)熱、消瘦、夜間盜汗癥狀最為突出,本文273例肺結(jié)核患兒中,發(fā)熱165例60.4%,咳嗽199例72.9%,咳痰143例52.4%,消瘦90例33%,無癥狀者8.4%。所有患兒均由不同程度的結(jié)核病臨床癥狀,其中發(fā)熱、盜汗93例,總體的34%,肺外結(jié)核40例14.7%,并發(fā)結(jié)核性腦膜炎20例7.3%,結(jié)核病接觸史175例64.1%。見表1。

        表1 273例患兒的臨床表現(xiàn)(n,%)

        2.2 各年齡段患者卡介苗接種史、 活動性肺結(jié)核接觸史情況

        卡介苗接種率、活動性肺結(jié)核接觸史及原發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病率以<5歲的低年齡患兒為主,繼發(fā)性肺結(jié)核主要發(fā)生在≥5歲患兒中,發(fā)病率62%,兩年齡組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血行播散型肺結(jié)核發(fā)病率及肺部病灶的分布范圍組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        2.3 各年齡段患者合并癥及并發(fā)癥

        本組患兒多個組織器官累及肺外結(jié)核的發(fā)生率高,最常見的肺外結(jié)核依次為淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、支氣管結(jié)核,淋巴結(jié)結(jié)核主要發(fā)生在<5歲組患兒中,發(fā)病率57.1%,≥5歲的患兒以支氣管結(jié)核為主,發(fā)病率34.6%,組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表2 各年齡段患者卡介苗接種史、活動性肺結(jié)核接觸史情況[n(%)]

        表3 各年齡段患者合并癥及并發(fā)癥情況[n(%)]

        2.4 影像學(xué)檢查

        本組273例患兒均行影像學(xué)檢查,198例行胸部CT檢查,陽性率62.1%(123/198),肺結(jié)核患兒的胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺實質(zhì)病變148例(54.2%)及淋巴結(jié)腫大120例(44%)/鈣化/壞死。

        2.5 實驗室檢查

        痰涂片鏡檢陽性27例,痰涂片鏡檢陰性106例,未痰檢140例,T-spot陽性62.5%(30/48)。結(jié)核抗體檢查陽性34.3%(23/67),痰培養(yǎng)檢查找到結(jié)核分枝桿菌30.2%(16/53)

        2.6 治療與轉(zhuǎn)歸

        根據(jù)患兒的年齡、身體狀況、病情的輕重程度及肝腎功、血常規(guī),結(jié)合胸部CT示病灶情況,全部病例根據(jù)患兒具體情況制定個體化方案。治療過程中嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng), 定期監(jiān)測肝腎功、血常規(guī)。最終191例患兒好轉(zhuǎn)出院,67例臨床癥狀治愈出院,2例患兒病情持續(xù)加重,家屬放棄治療后死亡,13例放棄治療。

        3 討 論

        在2014年1月~2019年1月在本院住院的273 例患兒中,0~5歲77例,5~12歲202例,年齡7~12 歲。這部分兒童處于小學(xué)階段,學(xué)校人群高度集中,疾病容易傳播流行;加之學(xué)生對肺結(jié)核的防治知識了解少,出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后未早期、及時就診,未能及時開展有效隔離及接觸者檢查,易致校園內(nèi)聚集性疫情發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計2010年全國學(xué)生肺結(jié)核患者占總報告病例5%,全國共報告結(jié)核病聚集性疫情21起,平均每起疫情罹患學(xué)生25例[10]。因此,須加大學(xué)校結(jié)核病防治的健康教育宣傳力度,加強結(jié)核病防控力度。

        診斷結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和抗酸染色,結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率高,但是培養(yǎng)時間較長,不利于早期診斷,同時由于兒童痰含菌量少,標(biāo)本留取困難,病原學(xué)檢查在兒童肺結(jié)核的診斷應(yīng)用上受限。近年來一些新的免疫學(xué)診斷技術(shù)進入臨床,如T-SPOT.TB試驗,其敏感性、特異性較高[3],成為診斷結(jié)核病的重要免疫學(xué)方法。本研究中T-SPOT.TB試驗的陽性率為62.5%,較結(jié)核抗體、痰培養(yǎng)等檢查陽性率高,可見T-SPOT.TB試驗對兒童 肺結(jié)核的診斷有重要價值。

        影像表現(xiàn)是診斷肺結(jié)核的重要依據(jù),肺內(nèi)實變伴有縱膈或肺門淋巴結(jié)腫大是原發(fā)性肺結(jié)核病的基本影像學(xué)特征,隨著疾病的演變,進而出現(xiàn)支氣管病變、空洞、累及胸腹膜,顱腦等病變[11-12]。本組273例患兒均行影像學(xué)檢查,198例行胸部CT檢查,陽性率62.1%(123/198),兒童結(jié)核病類型構(gòu)成以肺結(jié)核為主,其次肺結(jié)核合并肺外結(jié)核、血型播散性肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核,單純的肺外結(jié)核,在肺結(jié)核合并肺外結(jié)核中常見的為血型播散性肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎以及結(jié)核性腦膜炎,治愈率低。從影像學(xué)觀察看,原發(fā)肺結(jié)核及其演變是兒童結(jié)核病的主要臨床類型。

        綜上所述,兒童與成人不同,兒童肺結(jié)核癥狀不典型,以“感冒樣”咳嗽癥狀多見,年齡越小,活動范圍越小,接觸人員也少,絕大部分由家庭內(nèi)成人傳染給幼兒或?qū)W校聚集性疫情。兒童結(jié)核病以原發(fā)性、浸潤性為多,纖維空洞者少見,細菌載量低于成人。發(fā)病的病灶部位常伴有明顯的炎性滲出,排菌量低,痰抗酸檢查困難大,一旦診斷明確,正規(guī)抗結(jié)核治療后,癥狀消失較快,療效也較好。早期、聯(lián)合、全程、適量是治療兒童結(jié)核病的重要原則。

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