羅巧俠，劉小燕，王 健，侯 權(quán)

（1.西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000；2.西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，西藏 拉薩 850000）

結(jié)核病是世界上最古老的疾病之一。近年來，有文獻報道，結(jié)核病在全球出現(xiàn)“死灰復(fù)燃”趨勢，主要原因是耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)。由于結(jié)核病主要通過呼吸道傳播，帶菌患者傳染性極強，除了頭發(fā)和指甲外，其余各個器官、系統(tǒng)均可侵犯，而且不分年齡、性別、種族等[1]。2016年我國（不包括“港澳臺”地區(qū)的數(shù)據(jù)）10～14歲兒童結(jié)核病發(fā)病患者為10萬例左右，占該年結(jié)核病發(fā)病例數(shù)的11.17%（10/89.5萬）[2]。根據(jù)相關(guān)數(shù)字顯示，我國兒童患肺結(jié)核并不少見[3-5]。因此，本文對西藏高海拔地區(qū)273例患兒肺結(jié)核病從臨床癥狀、影像學(xué)檢查等方面進行綜合性分析，總結(jié)發(fā)病特點找出共性，減少誤診，漏診現(xiàn)象，為高原地區(qū)兒童結(jié)核病的診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2019年1月本院診斷明確的兒童初治肺結(jié)核患者273例，年齡0～12歲，男150例，女123例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017）[6]；所有患者沒有合并其他疾病，如腫瘤、精神病、其他認為不適合納入情況；所有患者及其家屬均簽署患者知情同意書[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者；不能配合完成后期隨訪患者[8]。

治療方案：273例初治患兒均以273例初治患兒均以HRZ為基礎(chǔ)抗癆治療方案，并根據(jù)患兒的具體情況酌情調(diào)整抗癆藥物。治療轉(zhuǎn)歸：據(jù)肺結(jié)核門診診療規(guī)范（2012年版）標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.2 研究方法

對273例初治肺結(jié)核患兒的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實驗室檢查特點以及診斷和治療隨訪結(jié)果，進行回顧性分析。記錄其人口學(xué)信息、病史（包括卡介苗接種史、活動性肺結(jié)核接觸史）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.0建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫，用SPSS 20.0進行描述性分析，兩組間率的比較采用卡方檢驗[9]。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

肺結(jié)核患者以咳嗽、咳痰、午后發(fā)熱、消瘦、夜間盜汗癥狀最為突出，本文273例肺結(jié)核患兒中，發(fā)熱165例60.4%，咳嗽199例72.9%，咳痰143例52.4%，消瘦90例33%，無癥狀者8.4%。所有患兒均由不同程度的結(jié)核病臨床癥狀，其中發(fā)熱、盜汗93例，總體的34%，肺外結(jié)核40例14.7%，并發(fā)結(jié)核性腦膜炎20例7.3%，結(jié)核病接觸史175例64.1%。見表1。

表1 273例患兒的臨床表現(xiàn)（n，%）

2.2 各年齡段患者卡介苗接種史、 活動性肺結(jié)核接觸史情況

卡介苗接種率、活動性肺結(jié)核接觸史及原發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病率以＜5歲的低年齡患兒為主，繼發(fā)性肺結(jié)核主要發(fā)生在≥5歲患兒中，發(fā)病率62%，兩年齡組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血行播散型肺結(jié)核發(fā)病率及肺部病灶的分布范圍組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 各年齡段患者合并癥及并發(fā)癥

本組患兒多個組織器官累及肺外結(jié)核的發(fā)生率高，最常見的肺外結(jié)核依次為淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、支氣管結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)核主要發(fā)生在＜5歲組患兒中，發(fā)病率57.1%，≥5歲的患兒以支氣管結(jié)核為主，發(fā)病率34.6%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 各年齡段患者卡介苗接種史、活動性肺結(jié)核接觸史情況[n（%）]

表3 各年齡段患者合并癥及并發(fā)癥情況[n（%）]

2.4 影像學(xué)檢查

本組273例患兒均行影像學(xué)檢查，198例行胸部CT檢查，陽性率62.1%（123/198），肺結(jié)核患兒的胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺實質(zhì)病變148例（54.2%）及淋巴結(jié)腫大120例（44%）/鈣化/壞死。

2.5 實驗室檢查

痰涂片鏡檢陽性27例，痰涂片鏡檢陰性106例，未痰檢140例，T-spot陽性62.5%（30/48）。結(jié)核抗體檢查陽性34.3%（23/67），痰培養(yǎng)檢查找到結(jié)核分枝桿菌30.2%（16/53）

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸

根據(jù)患兒的年齡、身體狀況、病情的輕重程度及肝腎功、血常規(guī)，結(jié)合胸部CT示病灶情況，全部病例根據(jù)患兒具體情況制定個體化方案。治療過程中嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)， 定期監(jiān)測肝腎功、血常規(guī)。最終191例患兒好轉(zhuǎn)出院，67例臨床癥狀治愈出院，2例患兒病情持續(xù)加重，家屬放棄治療后死亡，13例放棄治療。

3 討 論

在2014年1月～2019年1月在本院住院的273 例患兒中，0～5歲77例，5～12歲202例，年齡7～12 歲。這部分兒童處于小學(xué)階段，學(xué)校人群高度集中，疾病容易傳播流行；加之學(xué)生對肺結(jié)核的防治知識了解少，出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后未早期、及時就診，未能及時開展有效隔離及接觸者檢查，易致校園內(nèi)聚集性疫情發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計2010年全國學(xué)生肺結(jié)核患者占總報告病例5%，全國共報告結(jié)核病聚集性疫情21起，平均每起疫情罹患學(xué)生25例[10]。因此，須加大學(xué)校結(jié)核病防治的健康教育宣傳力度，加強結(jié)核病防控力度。

診斷結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和抗酸染色，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率高，但是培養(yǎng)時間較長，不利于早期診斷，同時由于兒童痰含菌量少，標(biāo)本留取困難，病原學(xué)檢查在兒童肺結(jié)核的診斷應(yīng)用上受限。近年來一些新的免疫學(xué)診斷技術(shù)進入臨床，如T-SPOT.TB試驗，其敏感性、特異性較高[3]，成為診斷結(jié)核病的重要免疫學(xué)方法。本研究中T-SPOT.TB試驗的陽性率為62.5%，較結(jié)核抗體、痰培養(yǎng)等檢查陽性率高，可見T-SPOT.TB試驗對兒童 肺結(jié)核的診斷有重要價值。

影像表現(xiàn)是診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)，肺內(nèi)實變伴有縱膈或肺門淋巴結(jié)腫大是原發(fā)性肺結(jié)核病的基本影像學(xué)特征，隨著疾病的演變，進而出現(xiàn)支氣管病變、空洞、累及胸腹膜，顱腦等病變[11-12]。本組273例患兒均行影像學(xué)檢查，198例行胸部CT檢查，陽性率62.1%（123/198），兒童結(jié)核病類型構(gòu)成以肺結(jié)核為主，其次肺結(jié)核合并肺外結(jié)核、血型播散性肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核，單純的肺外結(jié)核，在肺結(jié)核合并肺外結(jié)核中常見的為血型播散性肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎以及結(jié)核性腦膜炎，治愈率低。從影像學(xué)觀察看，原發(fā)肺結(jié)核及其演變是兒童結(jié)核病的主要臨床類型。

綜上所述，兒童與成人不同，兒童肺結(jié)核癥狀不典型，以“感冒樣”咳嗽癥狀多見，年齡越小，活動范圍越小，接觸人員也少，絕大部分由家庭內(nèi)成人傳染給幼兒或?qū)W校聚集性疫情。兒童結(jié)核病以原發(fā)性、浸潤性為多，纖維空洞者少見，細菌載量低于成人。發(fā)病的病灶部位常伴有明顯的炎性滲出，排菌量低，痰抗酸檢查困難大，一旦診斷明確，正規(guī)抗結(jié)核治療后，癥狀消失較快，療效也較好。早期、聯(lián)合、全程、適量是治療兒童結(jié)核病的重要原則。