溫豆 王維 姜尚上 閆衛(wèi)紅 趙曉東

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100700； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700)

失眠是一種主觀體驗(yàn)，指患者對(duì)夜晚睡眠質(zhì)量和(或)時(shí)間不滿意，甚至影響日常生活[1]。高血壓主要表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓的持續(xù)增高。目前，高血壓伴失眠的高發(fā)生率已被廣泛認(rèn)識(shí)，并引起臨床高度重視。本文將從病因病機(jī)及治療等角度對(duì)高血壓伴失眠展開概述，以期為臨床診治及科學(xué)研究帶來借鑒。

1 高血壓與失眠的相關(guān)性

1.1 高血壓常伴發(fā)失眠 高血壓患者易失眠，徐維芳等[2]對(duì)925例心血管疾病的患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明高血壓患者有過半數(shù)出現(xiàn)失眠。阮娟娟[3]調(diào)查193例高血壓患者，其中有73.5%伴隨失眠。劉雅貞[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的睡眠質(zhì)量差于常人，且睡眠質(zhì)量和血壓成反比。隱匿性高血壓伴發(fā)失眠的可能性更高[5]。

1.2 失眠多伴發(fā)高血壓 Meng[6]、Qiao He等[7]認(rèn)為睡眠時(shí)間短、入睡困難都會(huì)使血壓升高。睡眠時(shí)間低于6 h會(huì)增加3.59的高血壓風(fēng)險(xiǎn)[8]。頻繁失眠比偶爾失眠的患病風(fēng)險(xiǎn)大[9]。出現(xiàn)失眠癥狀的成年人比沒有失眠癥狀的人患高血壓幾率增加了15%～41%，而慢性失眠患者比單純出現(xiàn)失眠癥狀者更易血壓升高[10]。以上研究表明，高血壓的發(fā)生與失眠的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度等因素密切相關(guān)。

綜上所述，高血壓和失眠不僅關(guān)系密切，且常相互影響，二者互為彼此不利因素，此可能為高血壓伴失眠高發(fā)生率的原因之一。

2 高血壓伴失眠的發(fā)病機(jī)制

目前高血壓伴失眠的病機(jī)不明確，各方研究證明，高血壓病與失眠癥關(guān)系密切，互為因果。

2.1 高血壓導(dǎo)致失眠 1)情緒因素。高血壓患者被告知需終身服藥時(shí)，易產(chǎn)生焦慮情緒，常因情緒緊張[11]影響睡眠。2)神經(jīng)激素機(jī)制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓患者交感系統(tǒng)持續(xù)激活，一方面激活腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而興奮皮層，影響睡眠，另一方面導(dǎo)致去甲腎上腺素和多巴胺分泌增加，促進(jìn)覺醒[12]。3)高血壓治療藥物。服用降壓藥物可能引起失眠。據(jù)有關(guān)報(bào)道，可樂定具有引發(fā)失眠、抑郁的不良反應(yīng)；而β受體阻滯劑則會(huì)導(dǎo)致多夢(mèng)、日間嗜睡[13]。

2.2 失眠是高血壓危險(xiǎn)因素 1)神經(jīng)機(jī)制。研究表明，成人睡眠剝奪后，交感神經(jīng)興奮性增高，血管收縮而致血壓升高[14]。2)激素機(jī)制。Antony EV等研究表明[15]，失眠可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，醛固酮分泌增多，加劇水鈉潴留從而升高血壓。3)胰島素抵抗。胰島素與血管內(nèi)皮細(xì)胞上的受體結(jié)合后會(huì)釋放擴(kuò)血管物質(zhì)NO，而胰島素抵抗會(huì)中斷這一過程，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，從而引發(fā)高血壓[16]。Karine Spiegel等[17]對(duì)12名健康男性進(jìn)行睡眠剝奪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)短期睡眠剝奪可能使血漿中瘦素水平降低以及胃饑餓素分泌增加，增加超重和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，而超重和肥胖又與胰島素抵抗密切相關(guān)。Matthieu Hein等[18]的大樣本研究表明，失眠患者中2型糖尿病的患病率明顯高于正常人群，認(rèn)為失眠患者的不良生活習(xí)慣會(huì)引發(fā)胰島素抵抗。上述研究表明，失眠可通過改變生活習(xí)慣，擾亂激素分泌等途徑促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生，進(jìn)一步導(dǎo)致高血壓。4)血管機(jī)制。多項(xiàng)研究表明，失眠可能通過損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)炎性反應(yīng)因子分泌，影響血管功能而導(dǎo)致血壓升高[19-20]。

2.3 高血壓與失眠是異病同證 高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇，失眠屬“不寐”范疇。前者[21]病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí)，本虛在肝腎虧虛，標(biāo)實(shí)多為風(fēng)痰熱瘀。后者[22]病機(jī)主要為臟腑失和，陽盛陰衰，陰陽失交。兩者雖病名不同，但八綱辨證都屬陽證，臟腑辨證也頗有相似之處，因此從中醫(yī)角度探討高血壓伴失眠的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)該重證輕病。1)肝氣郁結(jié)，郁而化火，火擾心神則失眠，郁氣化火上擾清竅則發(fā)眩暈。張從正重視情志致病，他認(rèn)為郁氣不僅可化火，還可傷脾導(dǎo)致氣血生化乏源，心神失養(yǎng)則臥不安[23]。2)肝腎陰虧，水不涵木，陽亢無制，葉天士認(rèn)為“陽化內(nèi)風(fēng)”是眩暈的主要原因[24]，風(fēng)陽上擾清竅則頭痛眩暈，亦可導(dǎo)致失眠[25]。肝腎之陰虧于下，心火亢于上，則成心腎不交之證，心神失寧則煩躁失眠。3)脾胃運(yùn)化失司，水停痰凝，隨逆氣上行，可凌心致失眠，鄧鐵濤認(rèn)為不寐多因痰濁而起[26]，徐春甫則強(qiáng)調(diào)了痰火在不寐病機(jī)中的重要性[23]。朱震亨認(rèn)為“無痰不作?！?，痰飲亦可阻竅成眩暈[25]。4)無論病久成瘀抑或外傷致瘀，都會(huì)導(dǎo)致瘀血不去，新血不生，氣血上不能濡養(yǎng)清竅、心神，則發(fā)眩暈、失眠。

3 治療

中西醫(yī)及其他療法并用，對(duì)于治療高血壓伴失眠的成效顯著且不良反應(yīng)微小，是臨床工作者首選治療方案，優(yōu)勢(shì)在于——用西藥快速控制癥狀，截?cái)喔哐獕?失眠-高血壓的惡性循環(huán)，同時(shí)使用中藥、針灸調(diào)理機(jī)體狀態(tài)，從本論治，輔以控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，多靶點(diǎn)全方位進(jìn)行治療糾偏。

3.2 中醫(yī)辨證論治

據(jù)上文，高血壓伴失眠主要可辨為四大類證型，其中肝腎虧虛證偏虛，其余三證皆偏實(shí)，病機(jī)特點(diǎn)分別側(cè)重于氣滯(化火)、肝陽、痰濕、瘀血。臨床上本病病機(jī)復(fù)雜，常虛實(shí)兼見，因此在遣方選藥及服法用量等方面需謹(jǐn)慎且靈活對(duì)待。

3.2.1 肝氣郁滯證 情緒不暢是高血壓伴失眠的常見誘因之一。肝氣郁滯證在疾病發(fā)展過程中屬病情輕淺的早期證型，情志不暢，肝氣郁結(jié)，可進(jìn)一步化火傷陰，阻礙水液代謝致痰濕內(nèi)生，影響氣血運(yùn)行致氣滯血瘀。在病情早期，氣郁患者要注重調(diào)暢情志，同時(shí)服用疏肝解郁功效的中藥湯劑，臨床證明有效。李憲波[28]發(fā)現(xiàn)加服舒肝解郁膠囊可改善情緒，提高睡眠質(zhì)量，加強(qiáng)降壓藥療效。肝氣郁結(jié)進(jìn)一步發(fā)展，可乘脾土，可致血瘀，或者素體脾虛之人肝郁，都可見肝郁脾虛血瘀證，阮娟娟[6]對(duì)60例肝郁脾虛血瘀型的高血壓伴失眠患者進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)在西藥常規(guī)降壓基礎(chǔ)上加服怡心寧神湯，在睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、動(dòng)態(tài)血壓、心率變異性等方面均有優(yōu)于對(duì)照組的改善。

3.2.2 肝陽上亢證 此類證候臨床多表現(xiàn)為眩暈、入睡困難、頭痛而脹、脈弦。治療應(yīng)以平肝潛陽為主，輔以滋補(bǔ)肝腎。天麻鉤藤飲無論為原方應(yīng)用還是隨證加減，都有明顯的降壓作用，可穩(wěn)定血壓，緩解癥狀從而達(dá)到助眠效果[29]，合用朱砂安神丸可增強(qiáng)助眠作用[30]。聶榕春等對(duì)104例原發(fā)性高血壓伴失眠患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明以平肝潛陽的桑白湯為底方進(jìn)行辨證加減治療對(duì)各種證型都有優(yōu)于唑吡坦的降壓和助眠作用[31]。吳偉教授自擬補(bǔ)腎降壓方可調(diào)補(bǔ)肝腎，平衡陰陽[32]。

3.2.3 心腎不交證 此型患者心肝火旺、肝腎陰虧，選方要滋陰與降火并重。臨床研究表明，有交通心腎功效的心腦安膠囊[33]、加味交泰湯加減等[34]可以增強(qiáng)降壓藥效果，同時(shí)改善睡眠。用調(diào)督安神法配合中藥湯劑治療陰虛陽亢型(心腎不交)高血壓伴失眠，效果明顯優(yōu)于單用湯劑組[35]。

3.2.4 痰濕內(nèi)盛證 邱小娥等[36]對(duì)252例高血壓患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量與體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)是高血壓伴失眠患者最常見的體質(zhì)類型?；颊咧饕R床表現(xiàn)有頭重如裹、脘痞少納、多夢(mèng)、苔膩、脈滑等，治療以健脾祛濕化痰為主。顧寧[37]教授臨證常選半夏白術(shù)天麻湯合酸棗仁湯加減，祛濕化痰，安神助眠。痰熱內(nèi)擾者，可用半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯。

3.2.5 瘀血內(nèi)阻證 對(duì)于頑固性失眠患者[38]、老年高血壓患者[39]來說，瘀血內(nèi)阻證型較常見。王清任認(rèn)為“夜不能睡，用養(yǎng)血安神藥治之不效者，此方若神”，對(duì)于運(yùn)用血府逐瘀湯治療提供血瘀而非血虛的失眠提供了理論與實(shí)踐依據(jù)。李平寶對(duì)84名瘀血內(nèi)阻型高血壓患者進(jìn)行臨床研究，結(jié)果表明在西藥降壓基礎(chǔ)上加服血府逐瘀膠囊可提高有效率[40]。

3.3 非藥物治療

非藥物治療主要為針灸推拿、認(rèn)知行為療法、運(yùn)動(dòng)治療等。

3.3.1 針灸推拿 研究表明，按揉神門、太溪對(duì)老年高血壓失眠患者有改善睡眠、協(xié)助降壓的作用[41]?？桌?qū)?0例原發(fā)性高血壓伴發(fā)失眠患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，服用佐匹克隆聯(lián)合石學(xué)敏“活血散風(fēng)、調(diào)和肝脾”針刺法，對(duì)血壓和睡眠的改善明顯優(yōu)于單純服藥組[42]。

3.3.2 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是失眠癥的主要療法之一，遠(yuǎn)期療效持續(xù)顯著[43]。張基偉[44]發(fā)現(xiàn)對(duì)老年高血壓失眠患者加用正念訓(xùn)練干預(yù)10天，其睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、降壓效果都明顯優(yōu)于常規(guī)觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受生物反饋治療的高血壓失眠患者睡眠質(zhì)量及血壓控制有明顯改善[45]。

3.3.3 運(yùn)動(dòng)與改善生活習(xí)慣 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究主張通過太極拳、八段錦、游泳、慢跑等多種運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)平衡[46]。高血壓伴失眠的病機(jī)不明確，但二者均與不健康的生活習(xí)慣有關(guān)，因此除了臨床積極治療，對(duì)患者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，改變認(rèn)知以及改善生活習(xí)慣也具有重要意義[16]。

4 總結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)從不同角度對(duì)失眠和高血壓的內(nèi)在病機(jī)關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了闡述與分析，并且都提出了對(duì)應(yīng)的治療方法。在病因病機(jī)方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠與高血壓之間相關(guān)性和發(fā)病機(jī)制有多項(xiàng)較細(xì)致的研究，而中醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)從辨證的角度對(duì)兩者進(jìn)行病機(jī)統(tǒng)一。治療方面，西藥主要通過發(fā)揮控制血壓并迅速緩解失眠癥狀的作用截?cái)鄲盒匝h(huán)的病勢(shì)，而中醫(yī)則通過辨證論治的手段對(duì)各類高血壓伴失眠患者都提出了豐富的治療方案，不僅因人制宜，而且注重整體論治，不良反應(yīng)較小，因此筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合是高血壓伴失眠的最佳治療方案。目前中醫(yī)臨床研究存在的問題主要有樣本量較少，辨證分型主觀性較強(qiáng)以及隨機(jī)分組不規(guī)范，高質(zhì)量研究偏少，因此在日后的臨床研究中應(yīng)盡量做到規(guī)范中醫(yī)證型，擴(kuò)大樣本量，提高研究質(zhì)量，為廣大臨床工作者運(yùn)用中醫(yī)藥治療高血壓伴失眠提供有力的循證依據(jù)。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠與高血壓共病的基礎(chǔ)研究較多，但新藥研發(fā)及臨床研究有所缺乏，雖有研究表明新型藥物Suvorexan對(duì)高血壓及失眠均有治療作用[47]，但其安全性與有效性仍需進(jìn)一步探索。綜上所述，通過中西醫(yī)理論與研究相互補(bǔ)充并結(jié)合可以進(jìn)一步幫助臨床工作者明確高血壓伴失眠的發(fā)病機(jī)制以及提高臨床療效。