李燕 崔麗 高和

(空軍特色醫(yī)學(xué)中心睡眠醫(yī)學(xué)科，北京，100142)

美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(American Academy of Sleep Medicine,AASM)致力于確保AASM睡眠和相關(guān)事件判讀手冊(cè)反映睡眠醫(yī)學(xué)中最好、最新的證據(jù)?；谖墨I(xiàn)中的新證據(jù)和用戶反饋，手冊(cè)的在線模式使其特別適合于定期更新。當(dāng)需要對(duì)某些規(guī)則或注釋進(jìn)行說明時(shí)，或當(dāng)應(yīng)該包括的新技術(shù)或文獻(xiàn)表明需要更新時(shí)，判讀手冊(cè)委員會(huì)將監(jiān)督內(nèi)容并做出推薦。根據(jù)AASM判讀手冊(cè)委員會(huì)的建議，AASM董事會(huì)已批準(zhǔn)更新的手冊(cè)為2.6版(手冊(cè)于2020年1月10日發(fā)布)。所有AASM認(rèn)證的睡眠機(jī)構(gòu)必須在2020年7月1日前實(shí)施2.6版的新規(guī)則[1]。

2.6版規(guī)則主要有14條變化[1]，其中增加(Added)和更新(Updated)各7條。規(guī)則類型主要有3種，1)推薦：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測及家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測常規(guī)判讀規(guī)則。2)可接受：經(jīng)臨床醫(yī)生或研究者慎重考慮，可作為推薦規(guī)則的替代規(guī)則。3)選擇：建議用于不常見事件，甚至其生理意義尚屬未知或沒有形成共識(shí)的事件，臨床醫(yī)師或研究者經(jīng)過慎重考慮可運(yùn)用這些規(guī)則判讀。說明：如果適用，每個(gè)規(guī)則末尾都有說明，以提供執(zhí)行該規(guī)則的關(guān)鍵附加信息。規(guī)則以上標(biāo)形式(如1，2)標(biāo)注其所對(duì)應(yīng)的說明。下面對(duì)14條變化內(nèi)容做一概述。

1 增加的變化[1-3]

1.1 II多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnography,PSG)報(bào)告參數(shù)：1)A部分:一般參數(shù)中增加規(guī)則10，即同步視頻PSG監(jiān)測，推薦。2)E部分：運(yùn)動(dòng)事件參數(shù)中增加規(guī)則5，即R期肌電失遲緩(REM Without Atonia,RWA)的判讀，選擇。并包括1條說明：如選擇判讀RWA，用于確定RWA存在的導(dǎo)聯(lián)應(yīng)包括在PSG報(bào)告中(如下頦肌電，下頦和下肢肌電，下頦和上肢肌電導(dǎo)聯(lián))。

1.2 VIII成人呼吸規(guī)則 1)A部分:增加了1條新的說明和圖表明膈肌/肋間肌信號(hào)可用于監(jiān)測呼吸努力，以補(bǔ)償呼吸努力帶(胸腹帶)信號(hào)的不足，電極放置位置可因人而異。其中新增加的說明內(nèi)容為：當(dāng)正常呼吸中可見明確的吸氣肌電信號(hào)爆發(fā)時(shí)，表面膈肌、肋間肌信號(hào)可用于檢測呼吸暫停、低通氣及呼吸努力相關(guān)覺醒事件中的呼吸努力，以補(bǔ)充呼吸努力帶(胸腹帶)信號(hào)的不足。已發(fā)表的文獻(xiàn)中使用了多種電極放置位置，一些放置在圖1位置，如果一個(gè)電極位置不能產(chǎn)生好的信號(hào)，可嘗試其他位置。有些在肋上和肋下使用電極，還有一些在同一肋間隙使用2個(gè)電極。也有些使用鎖骨中線、腋前線及腋中線。常采用的是第六、七及八肋間隙，但對(duì)部分患者，位置稍高或稍低可能會(huì)獲得更好的信號(hào)。雖然可使用推薦的脛骨前肌低、高頻濾波器設(shè)置(低10 Hz，高100 Hz)，但如使用25～40 Hz的低頻濾波器設(shè)置，會(huì)降低心電偽跡。一些PSG程序可選擇從肌電信號(hào)中去除心電偽跡。見圖1。

圖1 更新后電極放置位置

顯示了記錄膈肌及肋間肌肌電電極放置位置(1,2,3,4)的一些選擇。一些睡眠中心在肋上和肋下使用電極，還有一些在同一肋間隙使用2個(gè)電極。

2)H部分：增加了呼吸事件判讀的特殊情況：即氣道正壓滴定(Positive Airway Pressure,PAP)中使用備頻時(shí)呼吸事件的判讀。如滿足下列全部標(biāo)準(zhǔn),在PAP設(shè)備觸發(fā)的呼吸中發(fā)生的呼吸事件判讀為中樞性呼吸暫停。推薦。a.PAP氣流信號(hào)下降滿足呼吸暫停標(biāo)準(zhǔn)。b.設(shè)備觸發(fā)的壓力脈沖(壓力支持)發(fā)生在事件期間。c.事件期間無自主(患者觸發(fā))呼吸努力。

2.3 VIII兒童呼吸規(guī)則 1)B部分：增加規(guī)則2e和4e，偏聚氟乙烯薄膜傳感器總和(PVDFsum)可作為替代呼吸暫停/低通氣傳感器，為可接受參數(shù)。2)B部分：增加規(guī)則6c，胸腹雙PVDFsum綁帶可用于監(jiān)測呼吸努力，為可接受參數(shù)。3)I部分：增加了呼吸事件判讀的特殊情況：即氣道正壓滴定(Positive Airway Pressure,PAP)中使用備頻時(shí)呼吸事件的判讀。如滿足下列全部標(biāo)準(zhǔn),在PAP設(shè)備觸發(fā)的呼吸中發(fā)生的呼吸事件判讀為中樞性呼吸暫停。推薦。a.PAP氣流信號(hào)下降滿足呼吸暫停標(biāo)準(zhǔn)。b.設(shè)備觸發(fā)的壓力脈沖(壓力支持)發(fā)生在事件期間。c.事件期間無自主(患者觸發(fā))呼吸努力。

2 更新的變化[1-3]

2.1 III技術(shù)和數(shù)據(jù)規(guī)范 1)A部分：更新第2條說明，即最大電極阻抗5KΩ這條規(guī)則適用于腦電、眼電的電極阻抗，記錄期間出現(xiàn)偽跡應(yīng)重新測量阻抗。AASM判讀手冊(cè)雖未明確規(guī)定心電和下肢肌電的最大阻抗值，但推薦調(diào)整阻抗使基線波幅最小。2)B部分：更新規(guī)則3，即PSG設(shè)備能為所有信號(hào)通道提供最小或更高的采樣頻率而不是為每一信號(hào)通道提供采樣頻率，推薦。

2.2 IV成人睡眠分期規(guī)則 1)F部分：更新規(guī)則6，明確規(guī)定記錄中包含眼球運(yùn)動(dòng)判讀為N1期的部分，N1期持續(xù)至出現(xiàn)另一睡眠期的證據(jù)，推薦。更新內(nèi)容為：R期出現(xiàn)覺醒，隨后出現(xiàn)低波幅混合頻率腦電活動(dòng)，無優(yōu)勢后節(jié)律同時(shí)伴緩慢眼球運(yùn)動(dòng)，即使頦肌電仍低(在R期水平)，判讀含慢眼動(dòng)幀為N1期，繼續(xù)判讀N1期直至出現(xiàn)其他睡眠期證據(jù)。2)I部分：更新規(guī)則6c和圖15，明確R期出現(xiàn)覺醒后的情況，推薦。規(guī)則6c更新內(nèi)容：R期覺醒后出現(xiàn)低波幅混合頻率腦電活動(dòng)無優(yōu)勢后節(jié)律同時(shí)伴緩慢眼球運(yùn)動(dòng)，判讀含慢眼動(dòng)幀為N1期，即使頦肌電仍低(在R期水平)。繼續(xù)判讀N1期直至出現(xiàn)其他睡眠期證據(jù)。如無慢眼動(dòng)，即使頦肌電仍低，繼續(xù)判讀R期。該手冊(cè)圖15更新內(nèi)容。見圖2。

圖2 更新后睡眠分期規(guī)則

更新后圖15：R期因一次覺醒終止。除非特殊說明，假設(shè)腦電為低波幅混合頻率活動(dòng)。C.R期出現(xiàn)覺醒，伴慢眼動(dòng)及低波幅混合頻率腦電活動(dòng)。73幀是明確R期，72幀大部分不含慢眼動(dòng)，基于規(guī)則I.3，72幀判讀為R期。D.R期出現(xiàn)覺醒，伴慢眼動(dòng)及低波幅混合頻率腦電活動(dòng)，頦肌電處于R期水平。因82幀大部分含慢眼動(dòng)，即使頦肌電處于R期水平，82幀仍判讀為N1期。繼續(xù)判讀N1期，直至出現(xiàn)其他睡眠期證據(jù)(此處83幀為明確R期)。

2.3 IV嬰兒睡眠分期規(guī)則 B部分，更新規(guī)則4，使同步視頻、音頻記錄由可選規(guī)則變?yōu)橥扑]規(guī)則。

2.4 VI心臟規(guī)則 A部分，在說明3中明確了電極放置位置。經(jīng)典II導(dǎo)聯(lián)電極放置在右上肢及左下肢，負(fù)極放置在右鎖骨中線下，正極放置在腋前線第六、七肋間隙。

2.5 VII運(yùn)動(dòng)規(guī)則 G部分，更新整個(gè)“快眼動(dòng)睡眠行為障礙(RBD)”PSG特征判讀部分，現(xiàn)在被稱為“R期肌電失遲緩(REM Without Atonia,RWA)”的判讀部分。RWA的判讀在PSG報(bào)告中是可選參數(shù)。

1)如判讀RWA，遵循以下定義N1，推薦。REM睡眠期多發(fā)持續(xù)肌電活動(dòng)(緊張性活動(dòng))：一幀REM睡眠記錄中，至少50%以上時(shí)間記錄到頦肌電振幅至少高于R期肌電遲緩水平的2倍(或如R期肌電無遲緩，為NREM睡眠期最低振幅)。多發(fā)片段化肌電活動(dòng)可能會(huì)影響總的持續(xù)時(shí)間，但每一片段必須大于5秒。

REM睡眠期多發(fā)短暫肌電活動(dòng)(時(shí)相性活動(dòng))N2：將30秒REM睡眠紀(jì)錄幀分成10個(gè)3秒小幀，至少5(50%)個(gè)小幀含有爆發(fā)的短暫肌電活動(dòng)(頦或肢體肌電)。在RWA中，多發(fā)短暫肌電活動(dòng)爆發(fā)持續(xù)時(shí)間0.1～5秒，振幅至少高于R期肌電遲緩水平的2倍(或如R期肌電無遲緩，為NREM睡眠期最低振幅)。

任何頦肌電活動(dòng)N3：頦肌電活動(dòng)最小振幅高于R期肌電遲緩水平的2倍(或如R期肌電無遲緩，為NREM睡眠期最低振幅)，而不論肌電活動(dòng)持續(xù)多長時(shí)間(包括5～15秒)。

2)如選擇判讀RWA，存在下列任一項(xiàng)時(shí)，可判讀RWAN1-5：a.REM睡眠期下頦多發(fā)持續(xù)肌電活動(dòng)，推薦。b.REM睡眠期下頦或肢體多發(fā)短暫肌電活動(dòng)，推薦。c.至少50%的3秒小幀包含任何頦肌電活動(dòng)或肢體肌電活動(dòng)(爆發(fā)的肌電活動(dòng)持續(xù)0.1～5秒，振幅至少高于R期肌電遲緩水平的2倍或如R期肌電無遲緩，振幅至少為NREM睡眠期最低振幅)，可接受。

3)如選擇判讀RWA，判讀RWA指數(shù)，即RWA幀數(shù)占R期幀數(shù)的百分比，選擇。

4)N:說明:說明1：持續(xù)及短暫肌電活動(dòng)的定義是基于持續(xù)時(shí)間而不是形態(tài)。盡管短暫肌電活動(dòng)由間歇性短暫爆發(fā)活動(dòng)組成，但波幅相對(duì)恒定。說明2：REM睡眠期的周期性肢體運(yùn)動(dòng)(PLMS)通過其特征性的周期性肌電活動(dòng)和影像學(xué)表現(xiàn)與時(shí)相性肌電活動(dòng)相鑒別。如一次PLMS判讀為周期性肢體運(yùn)動(dòng)系列的一部分，則這次運(yùn)動(dòng)不計(jì)入RWA。說明3：基于SINBAR(Sleep Innsbruck Barcelona)集團(tuán)推薦的標(biāo)準(zhǔn)。說明4：按以上定義，伴持續(xù)頦肌電活動(dòng)的RWA幀可能不符合R期判讀標(biāo)準(zhǔn)，但在這類病例中，如此幀符合R期的其他規(guī)則或與明確R期相鄰，此幀仍判讀為R期。說明5：如選擇判讀RWA，PSG報(bào)告中應(yīng)包括一些確定RWA存在的導(dǎo)聯(lián)(如頦肌電，頦肌電和下肢肌電，頦肌電和上肢肌電導(dǎo)聯(lián))。

3 關(guān)于2.6版中未說明的一些問題

結(jié)合實(shí)際判讀需要，一些問題的定義及處理可參考以下建議：

1)每一次時(shí)相性肌電活動(dòng)爆發(fā)結(jié)束的定義：肌電活動(dòng)明確返回至基線或爆發(fā)時(shí)間間隔超過250毫秒[4]。

2)在頦肌電導(dǎo)聯(lián)分析緊張性肌電活動(dòng)時(shí)，經(jīng)?？梢娋o張性肌電活動(dòng)背景上疊加時(shí)相性肌電活動(dòng)的爆發(fā)。為了確定3秒小幀內(nèi)持續(xù)緊張性肌電活動(dòng)時(shí)時(shí)相性肌電活動(dòng)的爆發(fā)，要求時(shí)相性肌電活動(dòng)的振幅至少是同一3秒小幀內(nèi)緊張性肌電活動(dòng)背景振幅的2倍[4]。

3)對(duì)時(shí)相性肌電活動(dòng)，每一肌電通道應(yīng)分別判讀，判讀完1個(gè)通道，再判讀剩余通道[4]。

4)對(duì)判讀有影響的偽跡，不計(jì)入統(tǒng)計(jì)分析[4]。

5)根據(jù)實(shí)際工作需要，對(duì)于RWA幀數(shù)的計(jì)算，大家可以制定自己睡眠實(shí)驗(yàn)室的規(guī)則，比如其中的RWA幀數(shù)可以是緊張性頦肌電活動(dòng)幀數(shù)，可以是時(shí)相性肌電活動(dòng)幀數(shù)，可以是任何頦肌電活動(dòng)幀數(shù)，也可以是三者的合計(jì)，當(dāng)然，也可以分別報(bào)告這幾種情況。

4 結(jié)語

基于文獻(xiàn)中的新證據(jù)和用戶反饋，AASM判讀手冊(cè)在2012年后基本每年更新1版，2.6版更新主要體現(xiàn)了同步視頻、音頻PSG監(jiān)測的重要性、PAP中使用備頻時(shí)呼吸事件的判讀、R期出現(xiàn)覺醒后的判讀及RWA的判讀。新版規(guī)則發(fā)布了，希望大家在使用中能發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)、積極反饋，使AASM判讀規(guī)則更加完善，以便更好的解決我們的實(shí)際工作問題。