伊善喜 王玉寶 陸業(yè)成

（連云港市市立東方醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 連云港 222042）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要病因是冠狀動脈斑塊破裂、血栓形成導致血管閉塞，目前治療共識是盡快恢復心肌梗死部位的血流供應。急診冠脈介入治療（PCI）是目前開通閉塞冠狀動脈的主要手段，但PCI 術(shù)中的無復流/慢血流嚴重影響患者預后。血栓抽吸可減少血栓負荷，但對于減少無復流/慢血流的發(fā)生、降低病死率仍存在爭議。曾有研究表明通過冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原溶栓治療，有助于改善冠狀動脈的微循環(huán)，減少慢血流和無復流發(fā)生，減少心血管事件。本研究采用新型溶栓藥物尿激酶原聯(lián)合擴血管藥硝普鈉，通過刺破的預擴球囊實現(xiàn)冠脈內(nèi)精準給藥，結(jié)合PCI 術(shù)對STEMI 患者進行綜合治療，觀察對患者的血流恢復情況和對長期心功能恢復的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月—2019 年12 月我院STEMI 患者共54 例。入選標準：①胸痛長時間不緩解，時間大于30min，本次發(fā)病時間在12h 以內(nèi)，床邊心電圖提示相鄰2 個以上的導聯(lián)ST 段抬高，肢體導聯(lián)超過0.1mV，胸前導聯(lián)超過0.2mV；②化驗檢查心肌壞死標志物肌鈣蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CKMB）升高且有動態(tài)改變。排除未控制的嚴重高血壓、急性主動脈夾層、肺栓塞、肝腎嚴重不全、近期腦出血史、活動性內(nèi)臟出血及或惡性腫瘤晚期等不適合手術(shù)患者。將符合入組標準的54例患者分為研究組（28例）和對照組（26 例）。其中研究組男19 例，平均（62.2±6.8）歲；梗死血管位于前降支16 例、回旋支4 例、右冠脈8 例。對照組男18 例，平均（63.0±6.9）歲；梗死血管位于前降支14 例、回旋支4 例、右冠脈8 例。兩組一般基線資料比較無顯著差異（P＞0.05）。治療前告知患者家屬治療目的，簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者PCI 術(shù)前均給予負荷劑量阿司匹林300mg 嚼服及替格瑞洛180mg 口服。經(jīng)橈動脈或股動脈入路行選擇性冠狀動脈造影術(shù)（CAG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。PCI 手術(shù)后繼續(xù)給予每晚阿司匹林0.1g 口服，替格瑞洛90mg 早晚口服，瑞舒伐他汀10mg，每晚口服，酌情給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）防治心臟重構(gòu)，根據(jù)心率情況必要時給予β 受體阻滯藥。

研究組：送入指引導絲通過閉塞的冠狀動脈至血管遠端，確認導絲在血管真腔后，在指引導絲支撐下送入預擴球囊至閉塞段，對靶病變低壓力預擴張，造影由前向血流后，通過刺破的預擴球囊在冠狀動脈靶病變處緩慢推藥，重組人尿激酶原（5mg/支）20mg，硝普鈉（50mg/支）200μg；對照組經(jīng)指引導管給予200μg 硝普鈉。5min 左右觀察給藥后冠狀動脈血流情況，繼續(xù)植入支架，如血流恢復未達預期或血管狹窄程度不足70%，僅給予PTCA 即結(jié)束介入治療。

1.3 觀察指標

介入治療中的慢血流及無復流是指完全閉塞的冠脈恢復血流，但是心肌灌注不佳，復查CAG提示冠脈前向TIMI血流0～2級，TIMI 血流分級有2 位以上心臟介入醫(yī)師研讀造影圖像后判定。

心功能指標：血漿BNP 應用美國Biosite 公司的Triage 干式快速定量心肌梗死/心力衰竭診斷儀進行定量測定。采用飛利浦IURR 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)計算左室射血分數(shù)（LVEF）。術(shù)后半年隨訪，觀察心力衰竭發(fā)生率和左心室功能改變。

1.4 相關(guān)統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS19 統(tǒng)計分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料進行卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組PCI 術(shù)中梗死相關(guān)冠脈血流分級比較

術(shù)中研究組給藥后TIMI 3 級比例顯著較對照組高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中血流分級[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后心功能指標比較

隨訪6 個月后復查心功能指標，研究組患者BNP 水平低于對照組，而LVEF 值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6 月超聲指標及BNP 比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后6 月超聲指標及BNP 比較（±s）

組別 例數(shù) LVEF（%） LVEDD（mm） BNP（pg/ml）研究組 28 52.5±4.8 53.1±8.3 177.8±29.5對照組 26 49.6±3.9 58.8±9.7 198.2±37.1 t 2.425 2.325 2.245 P 0.019 0.024 0.029

2.3 兩組MACE 事件比較

術(shù)后6 個月隨訪，兩組均未發(fā)生再梗死、惡性心律失常及急性心力衰竭、室壁瘤等。

3.討論

急診冠脈介入治療開通閉塞血管是目前急性ST 段抬高型心肌梗死最有效治療方法，但開通閉塞冠脈后部分患者血流改善不理想，導致惡性心律失常、急性左心衰竭，室壁瘤形成甚或猝死[1]。無復流/慢血流是PCI 術(shù)后預后不佳的重要原因。表現(xiàn)為開通冠脈但心肌組織無有效灌注，造影冠狀動脈血流緩慢或消失（TIMI分級＜2 級）。目前認為無復流發(fā)生機制與微血管病變、心肌缺血-再灌注損傷、血小板激活、白細胞聚集、炎性反應等因素有關(guān)[2]。近年來針對PCI 術(shù)中改善微循環(huán)，多個團隊應用冠脈內(nèi)注射硝酸甘油、硝普鈉擴血管，給予替羅非班抗栓，以及給予阿替普酶、尿激酶原等溶栓治療[3-4]。

本研究通過刺破預擴球囊在冠狀動脈靶病變處聯(lián)合給予硝普鈉、尿激酶原，同對照組比較，可明顯減少慢血流及無復流的發(fā)生率，有利于心肌微循環(huán)的恢復。重組人尿激酶原是尿激酶前體，可作用于急性血栓的纖維蛋白，精準給藥有利于使血栓纖維蛋白迅速溶解。有研究[5]顯示，同靜脈溶栓或通過指引導管給藥相比，在靶病變處注入溶栓藥，局部血藥濃度高，與通過指引導管給藥相比，對于局部血栓的溶解效果更為顯著。通過刺破的預擴球囊應用硝普鈉，能夠有效解除冠狀動脈微循環(huán)的血管痙攣，降低了無復流及慢血流的發(fā)生率，同時對患者血壓影響更小。

本研究顯示經(jīng)冠狀動脈內(nèi)聯(lián)合給藥，可改善患者的心功能，左心功能參數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，提示冠狀動脈內(nèi)精確溶栓可起到“缺血預適應”的效果，同血栓抽吸開通閉塞血管相比，減輕了再灌注損傷程度，不會造成缺血再灌注時的心肌細胞內(nèi)環(huán)境劇變，從而改善了缺血再灌注損傷，同時溫和有效的心肌灌注，可減少缺血區(qū)心肌壞死面積，有助于防止心功能下降。

綜上，通過冠狀動脈內(nèi)聯(lián)合給予尿激酶原及硝普鈉等手段，可明顯降低血栓負荷，改善微循環(huán)，從而起到降低無復流發(fā)生率，減少再灌注心律失常發(fā)生，有助于保護心功能，改善患者的長期預后。