謝彬 林雪華 李東松 蔡澤華

（廣東省潮州市人民醫(yī)院 廣東 潮州 521000）

膽道結石為臨床常見結石類型，也稱為膽石癥，主要指膽道系統(tǒng)結石性疾病，一般可依據(jù)結石位置不同分為膽囊結石、肝內外膽管結石，也有患者會出現(xiàn)膽囊結石同時合并膽總管結石，結石形成之后，長期刺激膽道黏膜，進而引發(fā)膽囊等慢性炎癥。當結石嵌頓于膽囊管或膽囊頸部時易繼發(fā)感染引起膽道急性炎癥表現(xiàn)；位于膽總管的膽結石易引發(fā)急性化膿性膽管炎或膽源性胰腺炎。此類疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅患者身體健康。對此類疾病主要治療方式為手術治療，常規(guī)行腹腔鏡下膽總管切開取石術（LCBDE）治療雖然可取出結石，但在結石定位上較為不便，尤其是較小的膽總管結石（直徑＜8mm）；繼而易導致結石殘留，降低臨床療效。有研究提出聯(lián)合ERCP（內鏡逆行胰膽管造影）、EST（內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術）治療可有效降低膽總管切開手術損傷，降低術后并發(fā)癥，改善預后效果[1]?，F(xiàn)選取本院膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，分析兩種不同手術方式治療效果及相關風險，結果分析如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2019 年1 月—2020 年3 月收治膽囊結石合并膽總管結石患者128 例，對照組66 例，男38 例，女28 例，年齡29～75 歲，平均年齡（45.19±10.67）歲，病程5 個月～12 年，平均病程（7.51±1.67）年；觀察組62 例，男36 例，女26 例，年齡30 ～73 歲，平均年齡（45.08±8.59）歲，病程6 個月～11 年，平均病程（7.47±1.55）年，患者基礎性信息并無較大差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者為LC 術前進行MRCP 或CT 檢查，術前進行對癥干預后依據(jù)影像學資料確定膽囊及膽總管結石大小和位置。主要方式：進行腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+腹腔鏡下膽總管切開取石術（LCBDE）。

觀察組則為在MRCP 或CT 檢查基礎上先行ERCP+EST 取石術，之后再進行LC 術治療。ERCP 取石術的主要方法是患者取俯臥位，進行局部麻醉，插入十二指腸鏡，達到十二指腸降部之后找及胰膽管開口乳頭，插入切開刀及導絲至膽總管，注入碘海醇造影劑5 ～10ml 充分顯示結石大小、數(shù)量及位置。根據(jù)情況行乳頭括約肌切開術（EST）及乳頭氣囊擴張，EST 后采用網(wǎng)藍或球囊取出膽總管結石，對于較大結石予以為機械碎石輔助取石，再行膽管造影確定無結石殘留之后放置鼻膽管（ENBD）。進行ERCP+ EST 取石術之后待病情穩(wěn)定后再為患者進行LC 術治療。

1.3 觀察指標

（1）對比臨床觀察指標變化，其中主要分析手術時間、住院時間、術中出血量、術后膽瘺發(fā)生率等指標變化。（2）分析患者治療后結石清除率，主要通過術后3 個月復查評估膽總管結石殘留狀況。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS23.0 處理數(shù)據(jù)，以χ2檢驗計數(shù)資料（n，%），以t檢驗計量資料（±s），P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

表1 療效及風險臨床指標狀況（±s/n，%）

表1 療效及風險臨床指標狀況（±s/n，%）

組別 例數(shù) 手術總時間（min） 住院時間（d） 術中出血量（mL） 膽瘺（例）對照組 66 103.50±6.97 12.73±1.49 25.17±3.16 2（3.03%）觀察組 62 131.42±9.46 8.67±1.34 17.65±4.29 0（0.00%）t 19.089 15.891 12.971 3.801 P 0.000 0.000 0.000 0.015

2.結果

2.1 對比患者臨床觀察指標變化

觀察組（LC+ERCP 組）住院時間、術中出血量及膽瘺發(fā)生率均低于對照組（LC+LCBDE 組），手術總時間高于對照組，差異均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

2.2 分析患者結石清除率

觀察組患者術后3 個月結石殘留率更低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 對比結石清除率[n（%）]

3.討論

膽囊結石合并膽總管結石為臨床常見膽道結石疾病類型，發(fā)病后可嚴重影響患者身體健康和生活質量，以往對該疾病主要治療方式為腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+腹腔鏡下膽總管切開取石術（LCBDE），此種手術方式雖然為微創(chuàng)手術但仍需切開膽總管，依然會對患者機體造成損傷，進而影響患者預后效果[3-5]。本研究觀察組患者于腹腔鏡下膽囊切除術（LC）前行ERCP+EST取石術方式進行治療，此種方式治療時無需切開膽總管，可有效保留膽道完整性，使患者術后快速康復。

ERCP 主要指經(jīng)十二指腸鏡腸管通過十二指腸乳頭進入膽管進行的膽胰造影術，此種診療方式可有效顯示膽管形態(tài)以及結石狀況[6]。LC 術前采用ERCR 主要優(yōu)勢為可診斷十二乳頭病變狀況以及括約肌狹窄和憩室狀況，同時也可了解膽道解剖形態(tài)，進而有效減少LC 過程中對膽道損傷。為患者進行ERCP 聯(lián)合EST取石術治療，其中EST 主要治療方式為切開Oddi 括約肌，擴大切口并采用球囊等器材將結石排出膽道[7-9]。此種治療方式以近乎無創(chuàng)的治療手段達到外科手術的效果，已在國內外廣泛應用，技術成熟和安全性較高。ERCP+EST 取石術后進行LC 治療時不僅無需進行膽總管切開，同時也無需放置T 管，因此患者術后痛苦更小，也更加便于保護患者膽道解剖結構、生理功能，術后產(chǎn)生膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率更低，尤其適用于高齡以及高?；颊遊10-12]。分析兩種不同手術方式下臨床觀察指標變化時發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術時間相對較長，此種狀況和分次手術且操作步驟較為繁瑣相關，但對比患者手術出血量和住院時間時發(fā)現(xiàn)：觀察組患者住院時間更短且出血量更少（P＜0.05）。此種狀況主要原因為手術時對患者損傷更小因此出血量也更少，術后恢復快住院時間短。分析患者術后結石清除率發(fā)現(xiàn)，在結石殘留控制方面LC+ERCP 組顯優(yōu)勢，兩種治療方式患者均無嚴重殘留和并發(fā)癥，此種狀況和兩種不同治療方式均可取得良好效果有關。多項研究結果均ERCP+EST 取石術聯(lián)合LC 治療時不僅可改善臨床觀察指標，同時也可提升預后效果，研究結果和本研究一致[13-15]。

綜上所述，為膽囊結石合并膽總管結石患者在LC 術前行ERCP+EST 取石術治療可有效減少出血量和住院時間，降低膽瘺發(fā)生率，有臨床推廣應用價值。