李中燕 王平飛（通訊作者） 陳耀華 萬紹恒 胡筱 王偉林 吳丹 唐章

（達(dá)州市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 四川 達(dá)州 635000）

中心氣道指氣管、氣管隆突、左右主支氣管及中間支氣管。中心氣道狹窄導(dǎo)致患者肺功能下降，臨床上出現(xiàn)不同程度呼吸困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致窒息死亡[1]。隨著對中心氣道狹窄的深層認(rèn)識，更多的此類患者受到關(guān)注，同時(shí)也需要得到及時(shí)的救治。傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[2]，硬鏡下行大氣道狹窄手術(shù)器材昂貴，推廣受限，大城市綜合醫(yī)院床位緊張，不能滿足廣大患者的需求。喉罩+軟鏡操作雖可在地市級醫(yī)院開展[3]，但因操作過程中喉罩易移位、通氣密閉性差、操作視野受限，且部分困難氣道患者無法放置喉罩，因此也部分限制了其應(yīng)用，特別是在風(fēng)險(xiǎn)較大的中心氣道內(nèi)的較大新生物及嚴(yán)重狹窄的治療中應(yīng)用效果有限。而使用廣大三甲醫(yī)院已經(jīng)很普及的支撐喉鏡結(jié)合電子支氣管鏡治療既往處理起來較困難的中心氣道狹窄，探討其可行性及安全性，旨在為地市級醫(yī)院尋找引導(dǎo)電子支氣管鏡治療中心氣道狹窄的最佳方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年1 月—2018 年12 月達(dá)州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科中重度氣道狹窄（狹窄面積≥50%）40 例患者進(jìn)行鏡下治療；其中男19 例，女21 例，平均年齡（42.78±17.66）歲。其中惡性腫瘤（肺癌及食管癌氣管浸潤）16例，良性病變（良性腫瘤、結(jié)核、局部肉芽組織增生）24 例。隨機(jī)分為觀察組（n=20）和對照組（n=20），觀察組惡性腫瘤8 例，良性病變12 例；對照組惡性腫瘤6 例，良性病變14 例，兩組患者一般資料比較無顯著差異（χ2=0.440，P=0.507）。

1.2 器械

電子支氣管鏡（日本Olympus 公司），PSD30 型高頻電刀治療儀（日本Olympus 公司），APC3000 治療儀（德國西賽爾公司），Erbokryo CA 冷凍治療儀（德國ERBE 公司），Ultraflex 支架（美國Boston 公司），高壓球囊（美國Boston 公司）。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查，完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、心電圖、胸部CT、血?dú)夥治龊统Ｒ?guī)支氣管鏡檢查了解氣道狹窄的部位、程度、長度、與周圍血管的關(guān)系以及狹窄遠(yuǎn)端氣道病變和肺實(shí)質(zhì)情況。

1.4 方法

觀察組在全麻下，采用支撐喉鏡引導(dǎo)聯(lián)合高頻通氣下，經(jīng)電子支氣管鏡完成中心氣道的微創(chuàng)手術(shù)，包括中心氣道良惡性氣道狹窄的電凝、電切、冷凍、鉗取及球囊擴(kuò)張、支架植入、腫瘤切除等手術(shù)，以上手術(shù)過程均在手術(shù)室、耳鼻喉科醫(yī)生參與下完成；對照組在全麻下，采用喉罩引導(dǎo)聯(lián)合呼吸機(jī)輔助通氣下，經(jīng)電子支氣管鏡完成中心氣道的微創(chuàng)手術(shù)。3d 后胸部CT 及電子支氣管鏡復(fù)查，比較兩組患者恢復(fù)及并發(fā)癥情況。

1.5 觀察指標(biāo)

中華結(jié)核和呼吸類會(huì)議對中心氣道狹窄療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]將治療效果分為4 個(gè)指標(biāo)：痊愈、顯效、有效、無效。痊愈指經(jīng)支氣管鏡檢查病灶縮小面積＞80%，癥狀消失，影像學(xué)顯示基本恢復(fù)；顯效指灶縮小面積在60%～80%，咳嗽、氣促等癥狀有顯著好轉(zhuǎn)，影像學(xué)顯示明顯好轉(zhuǎn)；有效指病灶縮小面積在40%～60%，咳嗽、氣促等癥狀好轉(zhuǎn)，影像學(xué)有好轉(zhuǎn)；無效指癥狀無改善，病灶縮小面積＜40%，影像學(xué)顯示明顯好轉(zhuǎn)甚至惡化?？傆行?痊愈與顯效、有效例數(shù)／患者總有效例數(shù)。比較觀察組和對照組的近期總有效率，術(shù)中被動(dòng)出鏡次數(shù)、移位次數(shù)、術(shù)前氧飽和度、術(shù)中最低氧飽和度及并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSSl7.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者均順利完成介入手術(shù)，觀察組近期總有效率95.00%，對照組為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同引導(dǎo)方法治療中心氣道狹窄療效情況比較[n（%）]

2.2 觀察組術(shù)中被動(dòng)出鏡次數(shù)1 次，移位次數(shù)0 次，明顯低于對照組（出境次數(shù)6 次，調(diào)整次數(shù)5 次），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對照組術(shù)前氧飽和度分別為97.60±1.603%、97.85±1.226%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)中氧飽和度87.75±5.757%，明顯高于對照組（82.80±8.788）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同引導(dǎo)方法治療中心氣道狹窄結(jié)果比較[n（%），±s]

表2 不同引導(dǎo)方法治療中心氣道狹窄結(jié)果比較[n（%），±s]

術(shù)中氧飽和度（%）觀察組 20 1（5.00） 0（0.00） 97.60±1.603 87.75±5.757對照組 20 6（30.00） 5（25.00） 97.85±1.226 82.80±8.788 χ2/[t] 4.234 5.714 [0.554] [2.107]P＜0.05 ＜0.05 0.101 0.018組別 例數(shù) 被動(dòng)出鏡次數(shù)需要調(diào)整次數(shù)術(shù)前氧飽和度（%）

2.3 并發(fā)癥方面：兩組均未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組與對照組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為50.00%、40.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組更容易出現(xiàn)咽喉疼痛及口腔黏膜受損，對照組更容易出現(xiàn)胃脹氣及聲嘶，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同引導(dǎo)方法治療中心氣道狹窄并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

中心氣道狹窄原因復(fù)雜，常見原因有肺結(jié)核、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、良性腫瘤、炎性肉芽腫、氣管異物、氣管插管或氣管切開的疤痕狹窄等[5-7]。氣道介入治療對改善中心氣道狹窄患者預(yù)后尤其重要[8]，但傳統(tǒng)軟鏡下介入治療風(fēng)險(xiǎn)大[9]。隨著介入性肺病學(xué)新技術(shù)的發(fā)展，該疾病的診斷及治療方法已得到迅速發(fā)展。在我國多個(gè)省級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支氣管鏡下介入治療已開展多年，多使用硬鏡或硬鏡聯(lián)合軟鏡操作，硬鏡操作腔道大、對氣道的支撐力強(qiáng)、有機(jī)械通氣保障[10]，但無法彎曲，難以到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管，結(jié)合軟鏡操作更能提高介入手術(shù)成功率及安全性[11]。一般地市級醫(yī)院條件有限多數(shù)都無法購買價(jià)格昂貴的硬鏡，但中心氣道狹窄尤其是嚴(yán)重狹窄患者由于對缺氧的耐受性差，轉(zhuǎn)送風(fēng)險(xiǎn)性大。如何就近治療成為地方醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)生面臨的難題。我院比鄰巴中、廣安、萬州、安康等地區(qū)，服務(wù)達(dá)州及其周邊1000 多萬人，中心氣道狹窄患者時(shí)常遇到，介入治療必不可少。既往多使用喉罩+軟鏡操作，但喉罩引導(dǎo)軟鏡行鏡下治療時(shí)需經(jīng)三通鏈接呼吸機(jī)保證通氣，操作過程中通氣密閉性差會(huì)降低通氣效果，術(shù)中需暫停操作，密閉通氣待氧合上升方能繼續(xù)手術(shù)，延長了手術(shù)時(shí)間，且手術(shù)和呼吸機(jī)通氣均經(jīng)喉罩一個(gè)路徑，操作軟鏡與通氣爭奪有限的氣道操作空間，反復(fù)操作和呼吸機(jī)管路易致喉罩移位，影響手術(shù)視野和通氣，甚至需重置喉罩，增加患者窒息的風(fēng)險(xiǎn)，加上部分困難氣道患者無法放置喉罩，從而部分限制了喉罩的應(yīng)用。尋求新的方法治療中心氣道狹窄成為地市級醫(yī)院迫切需要解決的問題。支撐喉鏡為耳鼻喉科咽喉部手術(shù)治療中常用器械[12-13]，但目前暫未見其用于引導(dǎo)支氣管鏡治療氣道狹窄的報(bào)道。采用廣大三甲醫(yī)院已經(jīng)很普及的支撐喉鏡引導(dǎo)電子支氣管鏡行中心氣道的冷凍、電切、燒灼、球囊擴(kuò)張及支架植入治療中心氣道狹窄，結(jié)果顯示，使用支撐喉鏡引導(dǎo)電子支氣管鏡不僅也順利完成了介入手術(shù)，而且與喉罩組比較，療效無差異（P＞0.05）。由于使用喉罩時(shí)容易移位，操作視野有限、密閉性差，導(dǎo)致術(shù)中需要被動(dòng)出鏡及重置喉罩，而支撐喉鏡固定較好、手術(shù)視野好，能明顯減少術(shù)中被動(dòng)出鏡次數(shù)，基本不需重置支撐喉鏡，術(shù)中患者氧飽和度也更好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，不會(huì)增加額外治療費(fèi)用也不影響手術(shù)療效。

綜上，支撐喉鏡能順利引導(dǎo)電子支氣管鏡治療中心氣道狹窄，手術(shù)視野好，術(shù)中被動(dòng)出境及需要調(diào)整的次數(shù)少、患者氧飽和度穩(wěn)定，有利于手術(shù)的進(jìn)行，而且促進(jìn)了呼吸科、耳鼻喉科及麻醉科的學(xué)科交叉發(fā)展，具有實(shí)用性強(qiáng)、普及性強(qiáng)的特點(diǎn)，具有較廣泛的應(yīng)用前景，值得地市級醫(yī)院應(yīng)用。但本文亦存在不足：納入患者數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，擬在后期納入更多患者，延長隨訪時(shí)間，以便更好的觀察支撐喉鏡引導(dǎo)電子支氣管鏡治療大氣道狹窄的優(yōu)缺點(diǎn)。