彭力 鐘禮立 黃振 黎燕 張兵

（湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心兒童呼吸病學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南長沙 410005）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae, MP）是引起社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體之一[1]。MP是一種無細(xì)胞壁的獨(dú)特生物，并且不需要宿主細(xì)胞即可復(fù)制。MP 感染可導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)，從自我限制到危及生命[2]。肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia, MPP）的嚴(yán)重性在一定程度上取決于宿主對(duì)MP 的防御能力，已有研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞免疫功能參與了MPP 的致病機(jī)制[3-4]，推測外周血淋巴細(xì)胞作為一種重要的細(xì)胞免疫細(xì)胞在MPP 的發(fā)生發(fā)展中有著重要意義。本研究對(duì)MPP合并淋巴細(xì)胞減少患兒的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行分析，探討MPP 合并外周血淋巴細(xì)胞減少患兒的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2018 年6 月至2019 年6 月在湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心住院，符合MPP 診斷且行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的患兒310 例為研究對(duì)象，其中男172 例，女138 例；年齡（4.7±2.7）歲（范圍：0.6～13 歲）。MPP 及重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013 修訂）（上）》[5]。

1.2 研究方法

根據(jù)外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值標(biāo)準(zhǔn)[6]，本研究將入院當(dāng)天外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)＜1.5×109/L視為降低。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的310 例MPP 住院患兒中，未合并淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)降低的患兒歸為單純MPP 組（n=241），合并淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)降低的患兒歸為MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組（n=69）?；仡櫺苑治鰞山M兒童性別、年齡、住院時(shí)間等基本資料及住院后的臨床資料。所有入組患兒均于入院24 h 內(nèi)留取支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）標(biāo)本，采用熒光定量PCR 法行MP-DNA 檢測。本研究已通過了我院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2020-07）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s,）表示，兩組均數(shù)的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

單純MPP 組241 例患兒中，男137 例，女104 例。MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組69 例患兒中，男35 例，女34 例。MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組發(fā)病年齡大于單純MPP 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組中，31 例（45%）是學(xué)齡期兒童（6～13 歲）。

2.2 兩組臨床資料的比較

與單純MPP 組比較，MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組的發(fā)熱熱程和住院時(shí)間均明顯延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組較單純MPP 組更易發(fā)生肺實(shí)變，肺外并發(fā)癥的發(fā)生率亦更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MPP合并淋巴細(xì)胞減少組纖維支氣管鏡鏡下糜爛、痰栓等嚴(yán)重病變的比例較單純MPP 組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與單純MPP 組比較，MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組重癥MPP 的發(fā)生率高于單純MPP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 單純MPP 組與MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組的臨床特征比較

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室資料的比較

與單純MPP 組比較，MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）及乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase, LDH）水平升高（P＜0.05），且MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組CRP＞40 mg/L 的比例（29.0%）明顯高于單純MPP組（10.4%）（χ2=14.970，P=0.003）。MPP 合 并淋巴細(xì)胞減少組較單純MPP 組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和D-二聚體升高比例增高（P＜0.05）。MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組BALF 中l(wèi)og（MP-DNA）較單純MPP 組明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 單純MPP 組與MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的比較

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

兩組MPP 患兒均使用了阿奇霉素治療。MPP合并淋巴細(xì)胞減少組的患兒69.6%（48 例）使用了全身糖皮質(zhì)激素治療，高于單純MPP 組的34.4%（83 例）（P＜0.05）， 見 表1。MPP 合 并淋巴細(xì)胞減少組26.1%（18 例）的患兒行2 次或2 次以上支氣管肺泡灌洗治療，較單純MPP 組的11.6%（28 例）增高（χ2=8.89，P＜0.05）。兩組MPP 患兒均治療好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

近年兒童MPP 病例有增多趨勢(shì)，特別是重癥病例，然而MPP 的致病機(jī)制復(fù)雜[7]，一方面與MP自身毒力作用有關(guān)，如MP 脂蛋白、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素，以及其他可溶性溶血素、過氧化氫和超氧自由基等；另一方面與宿主的防御能力有關(guān)，包括機(jī)體的免疫細(xì)胞、體液免疫及一系列細(xì)胞因子的抗炎作用等[8]。已有研究顯示，MPP 患兒CD4+T 細(xì)胞等計(jì)數(shù)明顯下降，細(xì)胞免疫功能發(fā)生明顯損傷，重癥或難治性MPP 患兒損傷更嚴(yán)重[9-10]，外周血淋巴細(xì)胞是重要的細(xì)胞免疫細(xì)胞，其數(shù)量與CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量存在一定相關(guān)[11-12]。因此外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)能一定程度反映MPP 患兒自身的細(xì)胞免疫狀態(tài)，特別是在T 淋巴細(xì)胞亞群尚未開展的醫(yī)院有一定的臨床價(jià)值。本研究就MPP 是否合并淋巴細(xì)胞減少患兒的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行研究，探討合并外周血淋巴細(xì)胞減少患兒MPP 發(fā)生的可能機(jī)制，以早期識(shí)別MPP 的嚴(yán)重程度。

本研究共納入310 例MPP 患兒，其中69 例（22.3%）患兒入院時(shí)存在外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量下降。MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組患兒年齡明顯高于單純MPP 組；MPP 合并淋巴細(xì)胞下降組患兒中學(xué)齡期兒童占比較高（45%），可能與學(xué)齡期兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育更加成熟，免疫反應(yīng)相對(duì)強(qiáng)烈，易發(fā)生更加嚴(yán)重的免疫受損有關(guān)[13]。從臨床表現(xiàn)看，本研究結(jié)果顯示，MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間明顯延長，合并胸腔積液、肺外并發(fā)癥的比例增高，發(fā)生纖維支氣管鏡鏡下嚴(yán)重病變（塑性/痰栓等）的比例更高，發(fā)生肺實(shí)變的比例更高，重癥病例明顯增多。這可能與淋巴細(xì)胞減少兒童的細(xì)胞免疫功能下降以致機(jī)體各器官組織不能有效防御病原體和/或其不良代謝產(chǎn)物導(dǎo)致更為嚴(yán)重的免疫損傷有關(guān)，但其發(fā)生的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步探討。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本研究發(fā)現(xiàn)與單純MPP 組比較，MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組CRP、LDH 明顯升高，且MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組CRP＞40 mg/L 的比例明顯高于單純MPP 組。CRP、LDH 為機(jī)體發(fā)生感染的相關(guān)炎癥指標(biāo)[14]，在淋巴細(xì)胞減少組患兒明顯升高，這表明細(xì)胞免疫功能受損兒童對(duì)MP 感染的抵抗力下降出現(xiàn)更為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。有研究顯示，難治性MPP 患兒CRP 多大于40 mg/L[15]。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥是治療兒童MPP 的首選藥物，本研究所有MPP 患兒均使用了阿奇霉素治療。糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗炎藥物，對(duì)起病急、進(jìn)展迅速、病情重或有肺外并發(fā)癥的MPP 患兒，理論上均有應(yīng)用激素的指征。本研究中MPP 合并淋巴細(xì)胞減少組全身激素使用率高于單純MPP 組，且在使用全身激素后大多數(shù)第2 天體溫可明顯下降，合并淋巴細(xì)胞減少組的MPP 患兒病情更為嚴(yán)重，更需要早期使用激素以減輕免疫損傷。本研究對(duì)部分炎癥吸收慢，出現(xiàn)肺不張及治療效果不佳的MPP 患兒進(jìn)行了纖維支氣管鏡灌洗治療，合并淋巴細(xì)胞減少的 MPP 患兒鏡下發(fā)生糜爛、痰栓等嚴(yán)重病變的比例更高，更需要多次灌洗治療以清除氣道分泌物。

綜上所述，MPP 患兒出現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量減少者由于細(xì)胞免疫功能的下降，臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，肺實(shí)變、重癥病例更多，機(jī)體免疫損傷更大，因此在疾病的早期通過血常規(guī)檢查分析外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量的變化可在一定程度上對(duì)MPP的嚴(yán)重程度及進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，以對(duì)疾病早期合理治療提供幫助。