郭麗麗

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指有剖宮產(chǎn)既往史孕婦,本次妊娠屬于前置胎盤,且于瘢痕處附著胎盤,常伴有胎盤植入,會(huì)引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、難治性產(chǎn)后出血,從而增加發(fā)生孕產(chǎn)婦病死、子宮切除的幾率［1］。隨著我國(guó)開(kāi)放二胎政策及較高的剖宮產(chǎn)率,明顯增加了瘢痕子宮婦女再次妊娠的幾率,也因此增加了發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤的幾率［2］。產(chǎn)科醫(yī)師一直致力于術(shù)前評(píng)估兇險(xiǎn)性前置胎盤,不斷摸索手術(shù)技巧,改善手術(shù)形式,其宗旨在于在對(duì)術(shù)中、術(shù)后出血情況進(jìn)行有效控制,保留子宮成功率,降低并發(fā)癥發(fā)生率。兇險(xiǎn)性前置胎盤患者在手術(shù)過(guò)程中是由子宮膀胱反折腹膜位置的怒張血管,分娩出胎兒前下推膀胱,很可能引發(fā)出血,因此,應(yīng)對(duì)其情況進(jìn)行深入研究。本院圍繞剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)中應(yīng)用娩出胎兒前膀胱下推法的臨床價(jià)值展開(kāi)研究,詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選入2019 年1 月～2020 年1 月 在本院治療的100 例兇險(xiǎn)性前置胎盤孕產(chǎn)婦為實(shí)驗(yàn)對(duì)象,隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組,各50 例。觀察組年齡21～38 歲,平均年齡(29.05±2.80)歲；孕周36～40 周,平均孕周(38.05±1.68) 周；孕次1～4 次,平 均 孕次(2.12±0.63)次；對(duì)照組年齡22～37 歲,平均年齡(28.14±2.96)歲；孕周37～41 周,平均孕周(39.54±1.25)周；孕次1～4 次,平均孕次(2.30±0.57)次。兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕產(chǎn)婦經(jīng)超聲檢查符合超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者和家屬了解此次研究,主動(dòng)簽署書(shū)面協(xié)議書(shū)；超過(guò)36 周孕產(chǎn)婦；孕期有出血史孕產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)婦；本次研究已經(jīng)被醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤孕產(chǎn)婦；合并精神心理疾病孕產(chǎn)婦；合并心肝腎等器官功能不全孕產(chǎn)婦；出現(xiàn)異常肝腎功能、凝血功能孕產(chǎn)婦。

1.2 方法 術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)情況詳細(xì)討論,制定手術(shù)預(yù)案,對(duì)貧血情況進(jìn)行糾正,充分準(zhǔn)備好血漿,通過(guò)術(shù)前交流為患者講解手術(shù)方案,告知患者疾病的兇險(xiǎn)性,手術(shù)過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題,切除子宮的必要性和可能性,搶救大量出血的措施。術(shù)后兩組產(chǎn)婦均需給予常規(guī)治療,給予20 ml 10%葡萄糖酸鈣,準(zhǔn)備好輸血設(shè)備。所有產(chǎn)婦均于下腹部正中位置行縱向切口,特殊情況下于臍上纏繞5 cm,進(jìn)腹后進(jìn)行深入判斷。兇險(xiǎn)性前置胎盤的位置在子宮下段原切口周圍,導(dǎo)致彭大子宮下段,且存在較大張力,并在不同程度上伴有植入生長(zhǎng),也會(huì)在不同程度上增長(zhǎng)局部表面血管,在此過(guò)程中膀胱會(huì)被提高到一定位置。

1.2.1 觀察組 行娩出胎兒前膀胱下推法：孕產(chǎn)婦在原切口瘢痕下方位置采用血管鉗與膀胱底部緊貼,對(duì)反折腹膜輕輕提拉,找到分離間隙,對(duì)結(jié)扎增生的血管加以小心,將子宮膀胱反折腹膜打開(kāi),盡可能向下推開(kāi),兩側(cè)向?qū)m旁推至。若在下推膀胱時(shí)出現(xiàn)困難,出現(xiàn)局部緊密黏連或穿透情況,可用手指從闊韌帶兩側(cè)輕柔鈍性地自下而上找到宮頸膀胱間隙,自兩側(cè)于中心游離膀胱,完成膀胱下推后于子宮體部行切口,將子宮切開(kāi),分娩出胎兒。部分產(chǎn)婦無(wú)法將膀胱充分分離,需將游離的空間充分打開(kāi),特殊情況下切除無(wú)法分離的膀胱部位。

1.2.2 對(duì)照組 行娩出胎兒后下推膀胱法：孕產(chǎn)婦在胎兒分娩前不應(yīng)將膀胱子宮反折腹膜分離,不下推膀胱,于子宮體部行切口后娩出胎兒,胎兒分娩出后再下推膀胱。所有產(chǎn)婦均在分娩出胎兒后于腹腔提出子宮,用乳膠管對(duì)子宮下段進(jìn)行捆扎。與此同時(shí),用卵圓鉗快度鉗夾子宮切口,對(duì)周圍出血情況進(jìn)行有效控制,宮體不需要運(yùn)用縮宮素,以此延長(zhǎng)剝離胎盤,對(duì)宮頸管胎盤生長(zhǎng)情況及子宮下段前后壁附著植入胎盤情況進(jìn)行準(zhǔn)備判斷,若大面積植入胎盤,會(huì)有很大的幾率出現(xiàn)大出血,延長(zhǎng)腹部切口,先阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血管后,在剝離胎盤,進(jìn)行子宮修剪,重塑子宮,在這過(guò)程中反復(fù)將乳膠管松開(kāi),配合止血縫扎。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況,相關(guān)指標(biāo)包括新生兒窒息、子宮切除、產(chǎn)褥病及膀胱損傷。②記錄兩組孕產(chǎn)婦各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo),相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組新生兒窒息、子宮切除、產(chǎn)褥病發(fā)生率均低于對(duì)照組,膀胱損傷率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、輸血量低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較()

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

現(xiàn)階段,我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師需面臨兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入這一重大挑戰(zhàn),且仍未明確形成兇險(xiǎn)性前置胎盤的實(shí)際原因,但有研究結(jié)果顯示,其重要危險(xiǎn)因素包括剖宮產(chǎn)史、高齡、不孕治療、流產(chǎn)史及多次妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后仍在完整發(fā)育瘢痕處子宮內(nèi)膜,也未有效愈合切口瘢痕,胎盤絨毛很容易向漿膜層及子宮肌層侵入,從而引發(fā)胎盤前置,嚴(yán)重情況下,會(huì)出現(xiàn)胎盤植入［3］。目前,有研究結(jié)果顯示,兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)中開(kāi)始頻繁應(yīng)用阻斷盆腔血管、術(shù)中縫合子宮、切除局部子宮、球囊壓迫、填塞宮腔、修補(bǔ)重建等方法,以上方法都有著各自的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì),由于缺乏醫(yī)院設(shè)備資源及部分手術(shù)者不具備專業(yè)手術(shù)技巧等原因,以上方法很難推廣［4］。在兇險(xiǎn)性前置胎盤中,下推膀胱手法是必須完成的步驟,主要負(fù)責(zé)切除子宮或保留子宮。一般情況下,臨床認(rèn)為兇險(xiǎn)性前置胎盤患者反折腹膜位置局部怒張血管,膀胱間隙與分離子宮下段很容易在娩出胎兒前引發(fā)出血,不主張?jiān)谔悍置淝斑M(jìn)行下推膀胱［5,6］。本次試驗(yàn)主要對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)中應(yīng)用娩出胎兒后下推膀胱法與娩出胎兒前膀胱下推法的效果進(jìn)行比較,研究結(jié)果顯示,觀察組新生兒窒息、子宮切除、產(chǎn)褥病發(fā)生率均低于對(duì)照組,膀胱損傷率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、輸血量低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)中應(yīng)用娩出胎兒前膀胱下推法能夠降低患者出血量,縮短住院時(shí)間,值得臨床實(shí)踐。