鐘文霞，龍家棋，曾建紅，李江梅，李 霜

廉江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524400

出血和炎癥反應是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要因素，因此能否通過優(yōu)化麻醉方案，減輕術(shù)后的炎癥反應及不降低凝血功能，是麻醉學科研究的熱點之一。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystec tomy，LC)是一種臨床常見的手術(shù)［1］。手術(shù)方案差異小，是很好的研究模型。因此本研究選擇了LC手術(shù)為模型，觀察了不同的麻醉方案對術(shù)后炎癥反應和凝血功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取廉江市人民醫(yī)院2017年03月—2020年03月實施LC 手術(shù)的90例患者。納入標準：(1)納入對象均在我院實施腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)；(2)ASA分級：Ⅰ級～Ⅱ級；(3)患者基礎疾病為膽囊炎、膽囊息肉或膽囊結(jié)石［2］；(4)15～60 歲者(排除少年及老年人)。排除標準：(1)具有心肺基礎疾病；(2)凝血功能障礙疾??；(3)膽囊穿孔、膽囊癌；(4)伴有嚴重的肝腎功能疾??；(5)長期酗酒、藥物濫用、吸毒等病史。采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各45例。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食8 h、禁飲2 h，試驗組插管前靜脈泵注0.5 μg/kg Dex，持續(xù)10 min，后改為靜脈輸注0.25 μg·kg-1·h-1，持續(xù)直至術(shù)畢前30 min；對照組以2.0～3.0 μg/mL 丙泊酚+4.5～5.5 ng/mL 瑞芬太尼維持麻醉，均為低腦電雙頻(L-BIS=35～44)。

兩組患者均給予同樣的麻醉誘導方案：0.1 mg/kg咪達唑侖注射液+0.3 mg/kg 依托咪酯注射液+2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液+0.2 mg/kg注射用順苯磺酸阿曲庫銨，術(shù)中以5～7 g·kg-1·h-1丙泊酚注射液+0.1～0.2 μg·kg-1·min-1注射用鹽酸瑞芬太尼麻醉維持。術(shù)中是否是純氧吸入，或者氧濃度多少，為什么出現(xiàn)氧飽和度只有95%。術(shù)中一般都可以達到100%(沒找到氧飽和度95%)

1.3 觀察指標及評價方法

監(jiān)測并對比兩組患者麻醉誘導前(T0)、插管后2 min(T1)、氣腹后10 min(T2)、術(shù)中探查時(T3)、拔管后2 min(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)；檢測并比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后12 h的血清C 反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血漿D-二聚體(D-D)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 軟件進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗、重復測量的方差分析法；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between two groups

2.2 血流動力學指標

T0時刻，兩組患者的MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義；在T2、T3、T4時刻，試驗組的MAP顯著高于對照組；T1、T2時刻試驗組的HR 高于對照組，T3、T4時刻試驗組的HR 顯著低于對照組；T1～T4時刻，試驗組的SpO2顯著的高于對照組；試驗組T4時刻HR 指標較T0時刻無差異，對照組T3時刻HR 指標較T0時刻無差異，見表2。

2.3 血清炎癥因子水平

術(shù)前，2 組患者的血清CRP、IL-6、TNF-α 水平差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后12 h，試驗組的血清CRP、IL-6、TNF-α水平顯著的低于對照組，見表3。

表2 兩組患者的血流動力學指標對比（±s）Tab.2 Comparison of hemodynamic indices between two groups（±s）

表2 兩組患者的血流動力學指標對比（±s）Tab.2 Comparison of hemodynamic indices between two groups（±s）

注：1 mmHg=0.133 upa；與同組T0時刻對比，1)P＜0.05。

指標T0 T1 T2 T3 T498.6±6.194.8±5.53.1040.00375.0±7.581.4±9.21)3.6170.00197.2±0.51)96.8±0.61)3.4360.001 MAP/mmHg HR/次·min-1 SpO2/%組別試驗組對照組t值P值試驗組對照組t值P值試驗組對照組t值P值98.4±6.197.5±6.50.4520.65376.9±7.476.5±6.80.2670.79097.6±0.697.5±0.70.7280.46988.0±5.91)87.2±6.01)0.6380.52579.3±6.91)78.5±6.61)2.6690.00996.3±0.61)95.9±0.81)2.6830.00994.2±4.51)88.6±5.01)5.585＜0.00172.5±7.81)68.5±7.41)2.4960.01496.5±0.61)96.1±0.71)2.9100.00595.7±5.91)92.0±5.21)3.1560.00271.8±8.01)79.7±8.54.54＜0.00196.5±0.61)96.0±0.61)3.953＜0.001

表3 2組患者的血清炎癥因子水平比較（±s）Tab.3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups（±s）

表3 2組患者的血清炎癥因子水平比較（±s）Tab.3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups（±s）

組別CRP/ng·L-1術(shù)前4.6±1.44.4±1.60.6310.529差值差值差值觀察組對照組t值P值術(shù)后12 h 20.5±7.335.7±8.69.039＜0.00115.9±5.931.3±7.011.284＜0.001 IL-6/ng·L-1術(shù)前7.5±2.97.8±3.40.4500.654術(shù)后12 h 26.7±9.543.8±11.67.651＜0.00119.2±6.636±8.210.706＜0.001 TNF-α/μg·L-1術(shù)前1.20±0.441.27±0.390.7990.427術(shù)后12 h 3.08±1.645.29±1.865.978＜0.0011.88±1.24.02±1.477.565＜0.001

2.4 血漿D-D、ATⅢ、FDP水平

術(shù)前，2 組患者的血漿D-D、ATⅢ、FDP 水平差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后12 h，試驗組的血漿D-D、FDP 水平顯著低于對照組，ATⅢ水平高于對照組，見表4。

3 討論

慢性膽囊炎是臨床上消化系統(tǒng)疾病中常見的疾病之一，該病患者往往同時伴有膽囊結(jié)石，目前臨床上治療慢性膽囊炎膽結(jié)石的方法最常用的是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有很好的治療效果［3］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，相對于其他的治療方法，腹腔鏡手術(shù)方法具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、患者疼痛度低、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點［4］。但臨床中，即便腹腔鏡下膽囊切除術(shù)仍然屬于侵入性操作，加之大部分慢性膽囊炎患者年齡偏高，患者機體功能衰退，手術(shù)操作、麻醉藥物、麻醉劑量等均可引起患者機體應激反應，引起術(shù)中機體炎癥因子、血漿D-D、ATⅢ、FDP等異常變化，對手術(shù)結(jié)果造成不利影響。據(jù)有關研究顯示，圍手術(shù)期右美托咪定有助于抑制促炎因子釋放，減少患者血流動力學波動，提高手術(shù)安全性［5］。但目前，臨床關于圍手術(shù)期右美托咪定對患者血漿D-D、ATⅢ、FDP 等指標影響報道較少，為進一步了解腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者右美托咪定麻醉對D-D、ATⅢ、FDP 等影響，本研究開展隨機對照試驗，試驗組患者麻醉誘導前給予0.5 μg/kg 的右美托咪定(Dex)，術(shù)中以0.25 μg·kg-1·h-1維持，本研究利用單一變量因素進行研究，對比性強。

表4 兩組患者的血漿D-D、ATⅢ、FDP水平比較（±s）Tab.4 Comparison of plasma D-D，AT Ⅲ，and FDP levels between two groups（±s）

表4 兩組患者的血漿D-D、ATⅢ、FDP水平比較（±s）Tab.4 Comparison of plasma D-D，AT Ⅲ，and FDP levels between two groups（±s）

組別D-D/μg·L-1術(shù)前1.14±0.391.26±0.481.3020.197差值差值術(shù)后12 h 9.40±3.6914.71±5.505.378＜0.001 AT Ⅲ/%術(shù)前108.5±8.3107.0±9.50.7980.427術(shù)后12 h 89.6±9.877.4±10.45.727＜0.001 FDP/μg·mL-1術(shù)前4.9±2.75.3±2.50.7290.468術(shù)后12 h 11.0±4.816.8±5.55.329＜0.001觀察組對照組t值P值8.26±3.313.45±5.025.795＜0.001-18.9±1.5-29.6±0.941.033＜0.001差值6.1±2.111.5±3.09.892＜0.001

右美托咪定在腦保護方面有一定的作用，它是一種新型選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有減輕患者機體應激反應、調(diào)節(jié)炎癥因子水平的作用。一般臨床上，緩慢地靜注中低劑量右美托咪定(10～300 mg/kg)對α2-腎上腺素受體具有選擇性，而緩慢地靜注高劑量右美托咪定(1000 mg/kg)或快速靜注則同時對α1和α2-腎上腺素受體起作用，右美具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗抑郁應激反應的作用，同時不抑制呼吸［6］。其是一種G 蛋白偶聯(lián)的α2受體激動藥，α2受體又分為α2A、α2B和α2C3 個亞型。α2A主要分布在腦內(nèi)藍斑核、腦干和脊髓，主要調(diào)控應激/焦慮，覺醒/睡眠，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，是我們最需要的激動靶點。α2B主要分布在外周血管平滑肌上，它與α1有收縮血管、升高血壓的相同作用，是筆者不希望的作用靶點。α2C與多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)有關。我國諸多研究均指出右美托咪定可降低全麻氣管插管和拔管的心血管反應，可減少術(shù)后譫妄，改善老年患者認知功能，在抗炎、免疫功能的改善上具有較好效果。

在患者體內(nèi)眾多炎癥細胞因子中，起主要作用的是TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8 等。TNF-α 是炎癥反應過程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性介質(zhì)，能激活中性粒細胞和淋巴細胞，使血管內(nèi)皮細胞通透性增加，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性并促使其他細胞因子的合成和釋放，IL 一6 能誘導B 細胞分化和產(chǎn)生抗體，并誘導T 細胞活化增殖、分化，參與機體的免疫應答，是炎性反應的促發(fā)劑，IL-8 能刺激中性粒細胞、T 淋巴細胞和嗜酸性粒細胞的趨化，促進中性粒細胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，損傷內(nèi)皮細胞，使微循環(huán)血流淤滯，組織壞死，造成器官功能損傷［7］。D-二聚體(D-D)水平的上升，代表血塊在血管循環(huán)系統(tǒng)中形成，是急性血栓形成的一個敏感的標志物，但不具特異性。D-D 的升高能反映體內(nèi)存在著凝血及纖溶活性的增強［8］?？鼓涪?ATⅢ)，是體內(nèi)重要的天然抗凝蛋白，屬于絲氨酸蛋白酶抑制物家族成員［9］。ATⅢ是作為血液中活性凝血因子的最重要的阻礙因子，它控制著血液的凝固和纖維蛋白的溶解。血液中ATⅢ的水平隨各種疾病、癥狀的變化而變化。通過觀察研究中試驗組與對照組情況后，發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)后12 h，試驗組的血清CRP、IL-6、TNF-α 及血漿D-D、FDP 水平顯著低于對照組，ATⅢ水平卻明顯高于對照組。該結(jié)果顯示，加入右美托咪定后，患者體內(nèi)炎癥水平明顯降低，同時減輕了手術(shù)對患者的傷害。

綜上所述，對全麻下LC 手術(shù)患者，加用右美托咪定有利于減輕患者的炎癥反應程度、減輕手術(shù)對患者纖溶功能的影響，臨床上值得廣泛推廣。