陳 耘，閆桂敏，朱 海，郟曉駿

上海市普陀區(qū)婦嬰保健院婦產(chǎn)科，上海 200062

20世紀(jì)90年代以來，世界各國(guó)剖宮產(chǎn)分娩率不斷上升，我國(guó)一度成為世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家。張加帥等［1］對(duì)2016年上海6家綜合和婦幼?？漆t(yī)院調(diào)查獲得的剖宮產(chǎn)率為47.88%，社會(huì)因素列剖宮手術(shù)指征的第2 位，高達(dá)25.15%，其中有相當(dāng)一部分產(chǎn)婦因懼怕分娩時(shí)的疼痛而要求剖宮產(chǎn)。隨著分娩鎮(zhèn)痛的開展和普及，剖宮產(chǎn)率呈逐漸下降趨勢(shì)。早在2016年就有學(xué)者提出，不再以產(chǎn)婦宮口的大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦有需求即可開始鎮(zhèn)痛［2］。但臨床上多在宮口擴(kuò)張至3 cm時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。為滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的需求，改善分娩的體驗(yàn)感，體現(xiàn)人文關(guān)懷，本研究比較了不同時(shí)機(jī)應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛方式的催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)婦，以在保障母嬰安全的基礎(chǔ)上尋找合適的鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)及更好的鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇上海市普陀區(qū)婦嬰保健院2020年1月—2020年7月要求分娩鎮(zhèn)痛的足月、單胎、頭位、自然破膜或人工破膜后接受催產(chǎn)素引產(chǎn)的產(chǎn)婦260例，無嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥，無催產(chǎn)素引產(chǎn)和椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機(jī)分為2 組。早置管鎮(zhèn)痛組：鎮(zhèn)痛開始于宮口擴(kuò)張1 cm。常規(guī)鎮(zhèn)痛組：鎮(zhèn)痛開始于3 cm。早置管鎮(zhèn)痛組平均年齡(30.15±4.20)歲，平均身高(1.63±0.44)m，平均體質(zhì)量(71.22±8.71)kg，平均體質(zhì)量指數(shù)(26.91±2.90)kg/m2，平均孕周(39.6±1.2)周，經(jīng)產(chǎn)婦占比23.08%(30/130)。常規(guī)鎮(zhèn)痛組平均年齡(30.00±4.05)歲，平均身高(1.63±0.50)m，平均體質(zhì)量(70.98±9.85)kg，體質(zhì)量指數(shù)(26.78±3.24)kg/m2，平均孕周(39.4±1.1)周，經(jīng)產(chǎn)婦占比24.62%(32/130)。兩組資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

自然破膜2 h 以上，人工破膜1 h 以后未臨產(chǎn)的產(chǎn)婦常規(guī)開放上肢靜脈，將催產(chǎn)素2.5 U 配置于500 mL 乳酸鈉林格注射液中，使用靜脈泵滴注引產(chǎn)，初始滴速2 mU/min，然后根據(jù)產(chǎn)婦宮縮情況循序增量，每15～30 min 調(diào)整1 次，每次調(diào)整增加1～2 mU/min，直至出現(xiàn)有效宮縮，最大滴速不超過20 mU/min，監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度及胎心。早置管鎮(zhèn)痛組在宮口擴(kuò)張至1 cm 時(shí)進(jìn)行硬膜外置管，注入試驗(yàn)劑量1.5%利多卡因3 mL，觀察3～5 min，無不良反應(yīng)后推注舒芬太尼5 μg，待宮口擴(kuò)張至3 cm時(shí)停止滴注催產(chǎn)素，硬膜外導(dǎo)管推注0.075%鹽酸羅哌卡因+0.5 μg/mL 枸櫞酸舒芬太尼5～10 mL，鎮(zhèn)痛維持階段使用PCEA 自控鎮(zhèn)痛泵，維持量4 mL/h，自控量4 mL/h，鎖定時(shí)間30 min。常規(guī)鎮(zhèn)痛組則在宮口擴(kuò)張至3 cm 時(shí)停止靜脈滴注催產(chǎn)素，進(jìn)行硬膜外置管，僅推注與早置管鎮(zhèn)痛組同樣濃度、劑量的鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼混合液，同樣的PCEA自控鎮(zhèn)痛泵設(shè)置。兩組產(chǎn)婦均在獨(dú)立家庭化產(chǎn)房完成上述操作，在宮口開全時(shí)停止鎮(zhèn)痛泵給藥，待胎兒娩出后由麻醉醫(yī)師繼續(xù)給鎮(zhèn)痛藥，完成傷口縫合后將導(dǎo)管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)產(chǎn)程時(shí)間；(2)分娩結(jié)局，包括側(cè)切率、陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、出血量、新生兒體質(zhì)量及新生兒Apgar評(píng)分；(3)視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)：使用VAS評(píng)分法(0～10分)評(píng)定產(chǎn)婦疼痛感，0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6 分，中度疼痛；7～10 分，重度疼痛；評(píng)分越高，疼痛感越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n(%)］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較(轉(zhuǎn)歸、出血量、新生兒評(píng)分)

早置管鎮(zhèn)痛組產(chǎn)鉗3例，指征：胎兒窘迫2例，持續(xù)性枕橫位1例。剖宮產(chǎn)10例，指征：頭盆不稱5例(4例為巨大兒)，產(chǎn)前發(fā)熱4例(1例羊水培養(yǎng)表皮葡萄球菌生長(zhǎng))，胎兒窘迫1例。常規(guī)置管組中產(chǎn)鉗6例，指征：產(chǎn)前發(fā)熱3例(宮腔培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng))。胎兒窘迫2例，持續(xù)性枕橫位1例。6例剖宮產(chǎn)，指征3例產(chǎn)前發(fā)熱(1例羊水及臍血培養(yǎng)大腸桿菌生長(zhǎng))，2例胎兒窘迫，1例頭盆不稱(為巨大兒)。產(chǎn)鉗率、剖宮產(chǎn)率以及出血量、新生兒體質(zhì)量及Apgar評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦陰道分娩的產(chǎn)程時(shí)間、側(cè)切率比較

早置管組與常規(guī)置管組的各產(chǎn)程時(shí)間及會(huì)陰側(cè)切率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較Tab.1 Comparison of pregnancy outcome between two groups

表2 兩組產(chǎn)婦陰道分娩的產(chǎn)程時(shí)間、側(cè)切率比較Tab.2 Comparison of labor time and lateral incision rate of vaginal delivery between two groups

2.3 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分及催產(chǎn)素使用時(shí)長(zhǎng)比較

置管前VAS 評(píng)分早置管鎮(zhèn)痛組低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組，早置管鎮(zhèn)痛組加藥后VAS 評(píng)分與常規(guī)鎮(zhèn)痛組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h 為潛伏期延長(zhǎng)［3］，所以盡早解除宮縮痛是產(chǎn)婦的迫切要求。既往研究顯示分娩鎮(zhèn)痛延緩產(chǎn)程進(jìn)展，延長(zhǎng)第一產(chǎn)程［4］，故臨床上往往在宮口3 cm 后進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。從臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張3 cm，宮縮疼痛和焦慮感仍深深困擾著產(chǎn)婦。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛逐漸加重，VAS 評(píng)分逐漸上升。早置管組可在產(chǎn)程初期，VAS評(píng)分較低時(shí)即可滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的需求。

各臨床研究對(duì)不同時(shí)機(jī)行分娩鎮(zhèn)痛的報(bào)道不一，張春梅等［5］研究發(fā)現(xiàn)全程鎮(zhèn)痛可減少總產(chǎn)程時(shí)間，但會(huì)使第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。童鵬才、王琳等［6-7］研究顯示潛伏期鎮(zhèn)痛不但對(duì)各產(chǎn)程時(shí)限無影響，還有利于提高自然分娩成功率和產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度。本組實(shí)驗(yàn)選擇的對(duì)象均為催產(chǎn)引產(chǎn)的產(chǎn)婦，觀察可見早置管鎮(zhèn)痛組的催產(chǎn)素使用時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)鎮(zhèn)痛組，也就是說早置管鎮(zhèn)痛以后，宮口從1 cm開大至3 cm，需要更長(zhǎng)使用催產(chǎn)素的時(shí)間，但這期間在舒芬太尼的作用下，催產(chǎn)素引起的宮縮痛已經(jīng)大大減輕，而且與常規(guī)鎮(zhèn)痛組相比，兩組各個(gè)產(chǎn)程時(shí)限、剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從兩組剖宮產(chǎn)的指征來看，早置管鎮(zhèn)痛組的手術(shù)指征多為巨大兒引起的頭盆不稱難產(chǎn)，這和分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)和鎮(zhèn)痛方式無直接關(guān)系。此外，早置管鎮(zhèn)痛組與常規(guī)鎮(zhèn)痛組分娩時(shí)的出血量、會(huì)陰側(cè)切率、陰道助產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

我們發(fā)現(xiàn)，無論是早置管鎮(zhèn)痛組，還是常規(guī)鎮(zhèn)痛組，產(chǎn)前發(fā)熱均為主要的手術(shù)指征。張艷菊等［8］發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱密切相關(guān)，感染性炎癥反應(yīng)或非感染性炎癥反應(yīng)、母體體溫調(diào)節(jié)紊亂——產(chǎn)熱增加散熱受損、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所使用的阿片類、局麻藥物均可能導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)發(fā)熱。也有研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱多為非感染性發(fā)熱，并不增加剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染及新生兒感染率，不影響新生兒Apgar 評(píng)分［9］。本研究260例行分娩鎮(zhèn)痛催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)婦10例發(fā)生產(chǎn)前發(fā)熱，占3.84%，其中僅2例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，這也證實(shí)了產(chǎn)時(shí)發(fā)熱多為非感染性發(fā)熱。由于臨產(chǎn)后血常規(guī)，特別是中性粒細(xì)胞，C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)較產(chǎn)程開始前明顯升高，我們就需要尋找更敏感更特異的指標(biāo)去鑒別發(fā)熱是否為感染性，同時(shí)積極處理產(chǎn)程，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)，減少不必要的剖宮產(chǎn)。

隨著新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的推行，產(chǎn)程時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)，鼓勵(lì)充分試產(chǎn)，早置管的分娩鎮(zhèn)痛方案可緩解產(chǎn)婦緊張焦慮等不良情緒，保存體力，改善分娩體驗(yàn)，不增加手術(shù)產(chǎn)概率，不影響妊娠結(jié)局，值得推廣。