隋玉國，王磊，林耀，肖義榮

作者單位： 353000 福建省南平市，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇七醫(yī)院

老年人多伴有骨質疏松，且肢體功能下降、行動不便，一旦跌倒或髖部受到外力撞擊，極易導致骨折，可見髖部骨折為老年人常見病。骨折后患者多伴有較大的痛苦，如未及早治療，易阻礙骨折愈合，影響患者的生存質量。骨折的常規(guī)治療以手術為主。臨床研究發(fā)現(xiàn)，全髖關節(jié)置換術治療老年髖部骨折可有效促進骨折愈合，改善髖關節(jié)及下肢功能[1]。與年輕人相比，老年人手術耐受度較低。術前常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥物鹽酸曲馬多口服，可有效減輕疼痛，提升患者的手術耐受度[2]。但研究指出，聯(lián)合連續(xù)髂筋膜間隙阻滯可進一步預防術中應激反應，確保手術安全，且可減少不良反應，縮短康復時間[3]。本研究觀察連續(xù)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥用于老年髖部骨折患者術前鎮(zhèn)痛的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇七醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者78例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組39例。觀察組男21例，女18例；年齡70～84(75.6±5.4)歲；體質量45～92(70.6±20.1)kg。對照組男22例，女17例；年齡70～89(76.9±6.9)歲；體質量41～99(71.1±18.9)kg。2組性別、年齡及體質量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)經(jīng)診斷確診為髖部骨折；(3)無手術禁忌證。排除標準：(1)合并糖尿病；(2)惡性腫瘤；(3)精神類疾??；(4)藥物依賴；(5)藥物過敏；(6)肝腎功能障礙；(7)手術禁忌證；(8)中途退出研究；(9)依從性差。

1.3 方法 對照組術前給予鹽酸曲馬多50 mg口服，每天2次，如有不良反應，則給予5-羥色胺受體阻滯劑。觀察組術前聯(lián)合連續(xù)髂筋膜間隙阻滯：檢測生命體征及血氧飽和度，2 L/min吸氧，患者取仰臥位，穿刺部位消毒，恥骨結節(jié)與髂前上棘連線外1/3交點處，向尾側2～3 cm做穿刺點，超聲引導下進針，見兩次突破感后，使穿刺針達到髂筋膜間隙，于髂筋膜間隙注入0.4%羅哌卡因15 ml，超聲下觀察藥物擴散情況，藥物于髂筋膜下形成液體腔隙時，沿穿刺針置入導管，導管端部超出穿刺針5～10 mm，連接鎮(zhèn)痛泵，視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分>4分患者，給予芬太尼20 μg靜脈注射，改善鎮(zhèn)痛效果。

1.4 觀察指標與方法 比較2組鎮(zhèn)痛前、術前、術后12 h VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、應激反應、鎮(zhèn)痛滿意度、鎮(zhèn)靜滿意度及不良反應。

1.5 評定標準 (1)VAS評分0～10分，評分越高表明疼痛程度越嚴重。(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分0～6分。1分：術后12 h患者清醒，但焦慮、躁動或煩躁；2分：清醒狀態(tài)，患者安靜且配合；3分：患者清醒，但僅對指令有反應；4分：睡眠狀態(tài)，對較大聲音的聽覺刺激有反應；5分：睡眠狀態(tài)，給予較大聲音的聽覺刺激后，反應相對遲鈍；6分：睡眠狀態(tài)，對刺激無反應?！?分視為鎮(zhèn)靜滿意，>4分視為鎮(zhèn)靜過度。

2 結 果

2.1 鎮(zhèn)痛前、術前、術后12 h VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 鎮(zhèn)痛前，2組患者VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術前、術后12 h，2組患者VAS疼痛評分均低于鎮(zhèn)痛前，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于鎮(zhèn)痛前(P<0.05)，且觀察組患者VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者鎮(zhèn)痛前、術前、術后12 h VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.2 應激反應、鎮(zhèn)痛滿意度及鎮(zhèn)靜滿意度比較 觀察組患者應激反應發(fā)生率低于對照組，鎮(zhèn)痛滿意度及鎮(zhèn)靜滿意度均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者應激反應、鎮(zhèn)痛滿意度及鎮(zhèn)靜滿意度比較 [例(%)]

2.3 不良反應比較 觀察組患者不良反應總發(fā)生率為5.1%，低于對照組的30.8%(χ2=8.705，P=0.003)。見表3。

表3 2組患者不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

髖部骨折為骨科常見病，患者多為老年人。老年髖部骨折與患者骨質疏松、肢體功能障礙等因素有關，加之外力作用的影響，疾病發(fā)生風險顯著提升[4]。老年髖部骨折患者多伴劇烈的疼痛。骨折后至手術前患者極易因疼痛而發(fā)生應激反應，對手術安全性不利，且會對患者的術后恢復造成阻礙。積極給予鎮(zhèn)痛是解決該問題的關鍵[5]。

近些年，隨著醫(yī)療衛(wèi)生領域對以人為本理念重視程度的提升，各學者對老年髖部骨折患者術前鎮(zhèn)痛問題的研究逐漸深入[6]。如何減輕患者的痛苦，提升老年人耐受度，是臨床需要重視的要點。老年髖部骨折患者術前鎮(zhèn)痛常規(guī)以鎮(zhèn)痛類藥物口服為主，常用藥物為鹽酸曲馬多。鹽酸曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥,也可與阿片受體結合，通過口服給藥，可有效作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，緩解疼痛，提升患者的舒適度[7]。藥代動力學研究結果顯示，鹽酸曲馬多具有吸收速度快的特點。經(jīng)口服給藥20～30 min便可起效，常規(guī)劑量下藥效作用時間可達到6 h左右[8]。隨著藥物劑量的增加，鎮(zhèn)痛效果可進一步改善。鹽酸曲馬多主要經(jīng)肝代謝，伴肝功能損害者應謹慎應用該藥物，以免導致病情加重[9]。VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分屬臨床評價患者疼痛情況的兩項主要指標。為評估口服鎮(zhèn)痛藥物在老年髖部骨折患者術前鎮(zhèn)痛中的應用價值，結果顯示，術前口服鹽酸曲馬多后，VAS疼痛評分顯著降低，鎮(zhèn)靜效果有所改善，表明術前口服鹽酸曲馬多可取得一定的效果。

為改善老年髖部骨折患者的術前鎮(zhèn)痛效果，提升患者的手術耐受度，減輕痛苦，改善預后，本研究聯(lián)合連續(xù)髂筋膜間隙阻滯進行鎮(zhèn)痛，取得了良好的效果。連續(xù)髂筋膜間隙阻滯應用羅哌卡因、芬太尼等藥物達到緩解疼痛的目的[10]。上述藥物進入人體后，可有效減少機體兒茶氨酚分泌，降低心肌耗氧量，提高術中血流動力學的穩(wěn)定性，預防術中應激反應，提高手術的安全性，改善患者的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果[11]。于超聲引導下給予麻醉可提高穿刺點定位的準確性，且可保證麻醉藥物充分擴散，改善鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。羅哌卡因為酰胺類局麻藥物，具有藥效發(fā)揮時間長的特點，藥物進入人體后，可逐漸擴散，阻斷神經(jīng)細胞鈉離子通道，緩解疼痛，提升患者的舒適度。在給予鹽酸曲馬多口服的基礎上聯(lián)合連續(xù)髂筋膜間隙阻滯對老年髖部骨折患者進行術前鎮(zhèn)痛，可進一步改善鎮(zhèn)痛效果，提高手術的安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，術前、術后12 h，2組VAS疼痛評分均低于鎮(zhèn)痛前，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于鎮(zhèn)痛前，且觀察組VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于對照組，表明與單獨口服藥物鎮(zhèn)痛相比，聯(lián)合鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)靜效果更佳，隨著術前鎮(zhèn)痛時間的延長，患者的疼痛程度均可明顯減輕；觀察組患者應激反應發(fā)生率低于對照組，鎮(zhèn)痛滿意度及鎮(zhèn)靜滿意度均高于對照組，可見與單獨口服鹽酸曲馬多相比，觀察組應激反應發(fā)生率更低，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛滿意度更高。惡心嘔吐、躁動及嗜睡均為老年髖部骨折患者術后的常見不良發(fā)應，各項不良反應與鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛類藥物的應用有關。本研究結果顯示，觀察組患者不良反應總發(fā)生率低于對照組，提示改善術前鎮(zhèn)痛效果有助于阻斷疼痛傳導，減輕疼痛，且可抑制交感神經(jīng)，改善機體各組織——尤其術區(qū)供血及供氧，對患者術后恢復速度的加快及不良反應的減少均有重要價值。楊宇等[12]同樣觀察了連續(xù)髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者術中的應用價值，結果顯示，采用該方法鎮(zhèn)痛不良反應總發(fā)生率較低，與本文研究結果基本一致。

綜上所述，連續(xù)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥用于老年髖部骨折患者的術前鎮(zhèn)痛可有效減輕圍術期疼痛，減少不良反應。