李肖肖，邊立立，董玉明，李 娟，劉丹丹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 北京 100045)

隨著人口的老齡化，高血壓的患病率有上升的趨勢[1]，目前已成為影響中國居民健康的主要慢性疾病之一。血壓控制不良會導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害[2]。規(guī)律的口服藥物治療是控制血壓的有效方法，血壓控制良好可有效減少靶器官損害，減少病死率。隨著中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不斷發(fā)展，越來越多高血壓患者下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪管理。2017年、2018年國家及北京市衛(wèi)健委相繼出臺《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做實(shí)做好基層高血壓防治管理工作的通知》(國衛(wèi)辦基層函〔2017〕1130號)和《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于做好基層高血壓防治管理工作的通知》等政策，提升了基層高血壓防治意識，規(guī)范了防治工作。調(diào)查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓患者用藥情況能夠幫助了解目前社區(qū)高血壓患者治療過程中存在的問題，進(jìn)一步完善基層高血壓患者的治療管理方案，更好地為中國的慢性病患者服務(wù)，獲得更好的遠(yuǎn)期干預(yù)效果。本研究以月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓患者為研究對象開展用藥情況的調(diào)查，了解目前月壇社區(qū)高血壓患者藥物治療中存在的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)抽取2018年6月1日至2019年1月31日月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及各站就診高血壓患者504例，其中男性203例，女性301例。納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診的高血壓患者，自愿完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或因其他嚴(yán)重疾病不能完成調(diào)查者；嚴(yán)重聽力障礙不能配合完成調(diào)查者；因危急重癥需立即轉(zhuǎn)診者；不愿完成調(diào)查的患者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)復(fù)興醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)(批號：2018FXHEC-KSKY009)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

通過自行設(shè)計調(diào)查問卷了解高血壓患者的一般情況、高血壓病程、用藥情況等信息。

診室血壓測量：診室血壓測量采取水銀柱血壓計完成，血壓結(jié)果為患者就診時的隨機(jī)血壓。根據(jù)《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[3]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，本研究以收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg作為診室血壓達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究隨機(jī)調(diào)查高血壓就診患者共504例，平均年齡(67.1±10.0)歲,最小年齡38歲，最高年齡92歲，病程最短1年，最長62年。高血壓合并高脂血癥的患者最多，占75.4%，其次為糖尿病，占36.7%(表1)。

2.2 高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)及目前用藥情況

此次調(diào)查調(diào)查結(jié)果顯示高血壓患者診室血壓(臺式水銀血壓計)的達(dá)標(biāo)率為62.3%(314/504例)。

表1 高血壓患者一般情況Table 1 General information of patients with hypertension

調(diào)查結(jié)果顯示高血壓患者規(guī)律用藥率為96%，服用1種降壓藥和聯(lián)合應(yīng)用2種降壓藥的比例最高，分別為40.3%和39.1%。服用3種降壓藥的患者中以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors， ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor antagonists, ARB)(A)+β受體阻滯劑(beta blocker)(B)+鈣離子拮抗劑(calcium antagonist, CCB)(C)組合比例最高，占54.8%(34/62)。其次是A+C+利尿劑(diuretic)(D)組合，占29.0%(28/62)。服用2種降壓藥的組合當(dāng)中以A +C組合最多，占46.2%(91/197)，其次為B+C占31.5%(62/197)，而A +D組合比例較低，占9.6%(19/197)。單藥治療以CCB類最多，占63.5%(129/203)，其次為ACEI/ARB類，占26.6%(54/203)，單藥治療以利尿劑所占比例最低，占1.0%(2/203)。全部治療方案中，包含利尿劑的患者占13.3%(67/504)。

表2 高血壓患者用藥情況Table 2 Medication of hypertension patients

2.3 高血壓患者血脂及血糖情況

收集到受測者一年內(nèi)空腹血糖及血脂檢查結(jié)果411例，占81.5%，其中將近40%患者空腹血糖高于正常范圍，血脂控制達(dá)標(biāo)率亦低于60%，心率控制情況欠滿意。結(jié)果詳見表3。

表3 高血壓患者血糖、血脂、心率情況Table 3 Blood glucose, blood lipid and heart rate of

3 討論

中國高血壓患者中鹽敏感者占50%～60%，對于此類人群利尿劑、鈣離子拮抗劑為治療首選，鹽攝入>12 g/d的高血壓患者可以考慮優(yōu)先使用低至中劑量的噻嗪類利尿劑[4]。因此利尿劑應(yīng)作為中國高血壓患者的主要降壓藥物選擇之一。本次調(diào)查結(jié)果顯示月壇社區(qū)高血壓治療方案中包含利尿劑的患者僅占13.3%，尤其是在單藥治療和兩藥聯(lián)合治療的高血壓患者中應(yīng)用較少，單藥治療的患者中單純使用利尿劑者僅占1.0%(2/203)，服用2種降壓藥物的患者中使用利尿劑組合比例較低，僅占9.7%(19/195)。與其他降壓藥物相比，使用噻嗪類利尿劑存在低血鉀風(fēng)險，鑒于社區(qū)就診患者以老年人居多，臨床醫(yī)生在選擇降壓藥物時多傾向于避免使用此類藥物以規(guī)避風(fēng)險。建議在今后的工作中社區(qū)醫(yī)生在用藥安全的前提下，應(yīng)重視及合理使用利尿劑，尤其是對于攝鹽過多、存在心功能不全、腎功能不全、血壓控制欠佳的患者。利尿劑在難治性高血壓患者的治療中也起著非常重要的作用[2]，合理地使用利尿劑對于血壓達(dá)標(biāo)有著積極的促進(jìn)作用。

鈣離子拮抗劑無論是在單藥治療還是多藥聯(lián)合降壓治療中都是月壇社區(qū)應(yīng)用最多的降壓藥種類，75.0%(378/504)與此前北京市東城區(qū)的調(diào)查結(jié)果[5]一致?？紤]其原因是社區(qū)就診的高血壓患者以60歲以上的老年患者居多，此次調(diào)查結(jié)果顯示≥60歲老年人占80.1%，鈣離子拮抗劑較適合老年人。鈣離子拮抗劑因其療效確切，不良反應(yīng)少[6]，也更容易讓患者及醫(yī)生接受。此次調(diào)查結(jié)果顯示月壇社區(qū)高血壓患者聯(lián)合用藥率達(dá)59.7%，用藥組合情況較為合理，符合指南推薦[6]。

調(diào)查顯示高血壓患者的規(guī)律用藥率較2016年東城區(qū)的調(diào)查結(jié)果高，考慮原因如下：其一，得益于近年來政府及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大力開展高血壓防治知識的健康宣教，高血壓患者對于規(guī)律用藥的重視程度增高；其二，與樣本的選取有關(guān)，2016年東城區(qū)調(diào)查樣本為社區(qū)老年人，其中可能包括長期不就診或非本人就診者，而本次調(diào)查對象均為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者，至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥可受到更多醫(yī)務(wù)人員的健康教育及指導(dǎo)，有利于進(jìn)一步改善患者依從性，從而提高規(guī)律用藥率。定期監(jiān)測血壓有利于高血壓患者的篩查、病情及療效評估，也可通過了解血壓水平變化，向患者解釋規(guī)律用藥的重要性和必要性。目前北京市社區(qū)醫(yī)院能夠提供免費(fèi)、方便的血壓測量服務(wù)，希望加強(qiáng)監(jiān)測血壓重要性的健康宣教，提高居民和患者對血壓控制的重視程度，達(dá)到提升用藥依從性的目的。

此次調(diào)查結(jié)果提示高血壓患者中伴有糖脂代謝異常者比例較高，高血壓患者心率控制亦欠滿意。因此在高血壓患者的藥物治療過程中應(yīng)采用個性化藥物治療方案，除積極控制血壓達(dá)標(biāo)外，還應(yīng)充分考慮患者的血糖、血脂、心率、并發(fā)疾病、靶器官損傷等情況進(jìn)行綜合干預(yù)，以達(dá)到綜合達(dá)標(biāo)，提高患者生存質(zhì)量，延長預(yù)期壽命。

因考慮ACEI和ARB類降壓藥物在作用機(jī)制方面存在的相似之處，未單獨(dú)進(jìn)行統(tǒng)計，本次研究未對單片復(fù)方制劑的服用情況進(jìn)行調(diào)查，今后將會在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)查研究社區(qū)高血壓用藥方面存在的優(yōu)勢與不足之處。此外將進(jìn)一步調(diào)查本社區(qū)高血壓患者的鹽攝入情況，為全科醫(yī)生開展高血壓患者管理進(jìn)一步提供數(shù)據(jù)支持。