李 圓，顧文賢，周曉莉，耿 翔，孫陽陽

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇 常州 213000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院病理科，江蘇 常州 213000

乳腺黏液癌是一種相對少見且預(yù)后較好的浸潤性乳腺癌亞型，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為細(xì)胞外間質(zhì)內(nèi)有大量黏液，其中漂浮著癌細(xì)胞。根據(jù)黏液癌成分是否大于腫瘤總體積的90%被分為乳腺單純性黏液癌（pure mucinous breast carcinoma，PMBC）和乳腺混合性黏液癌（mixed mucinous breast carcinoma，MMBC）［1-3］。2002年Ng等［4］首次提出具有微乳頭狀結(jié)構(gòu)的乳腺黏液癌（mucinous micropapillary carcinoma，MUMPC）這一名稱，并將其認(rèn)定為一種新的PMBC亞型。但有學(xué)者認(rèn)為MUMPC腫瘤細(xì)胞排列方式與乳腺浸潤性微乳頭狀癌（invasive micropapillary carcinoma，IMPC）相似，且微乳頭結(jié)構(gòu)常與不良預(yù)后相關(guān)，因此應(yīng)將MUMPC歸為IMPC的黏液亞型［5］。由于MUMPC病例較少，目前對其生物學(xué)行為和臨床預(yù)后的相關(guān)研究報道有限，尚未引起人們的足夠重視。本研究收集MUMPC患者的臨床病理學(xué)資料，探討MUMPC的臨床病理學(xué)特征及其對預(yù)后的影響，以提高對此類腫瘤的認(rèn)識，為臨床治療及預(yù)后評估提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析40例南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院2010年1月—2018年12月病理學(xué)診斷為MUMPC患者的臨床病理學(xué)資料，包括患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤最大徑、臨床TNM分期、B超表現(xiàn)、鉬靶表現(xiàn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯情況、腫瘤細(xì)胞核級別、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、Ki-67增殖指數(shù)、手術(shù)方式、輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療、曲妥珠單抗靶向治療等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性患者；② 術(shù)前穿刺、腫塊切除活檢、術(shù)中快速病理學(xué)或術(shù)后常規(guī)病理學(xué)診斷為浸潤性乳腺癌；③術(shù)前彩超、胸片、CT、ECT等影像學(xué)檢查已排除骨、肝、肺、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④ 行乳腺癌手術(shù)治療；⑤ 術(shù)后石蠟病理學(xué)檢查確診為乳腺MUMPC；⑥ 術(shù)后行規(guī)范化治療，包括輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療、曲妥珠單抗靶向治療等；⑦ 病歷及隨訪資料完整。

腫瘤臨床TNM分期標(biāo)準(zhǔn)參照第8版美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）乳腺癌分期系統(tǒng)［6］。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學(xué)染色及判讀

所有標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm切片，免疫組織化學(xué)染色采用SP法，所需抗體ER、PR、HER2、Ki-67、上皮膜抗原（epithelial membrance antigen，EMA）、黏蛋白2（mucoprotein 2，MUC2）和突觸素（synaptophysin，Syn）均購自北京中山金橋生物技術(shù)有限公司，免疫組織化學(xué)染色步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行，設(shè)置陽性對照片。ER及PR的判讀依據(jù)《乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學(xué)檢測指南》［7］，將1%作為ER、PR表達(dá)陽性的臨界值，ER、PR＜1%為陰性，≥1%為陽性。HER2的判讀依據(jù)《2019版中國乳腺癌HER2檢測指南更新解讀》［8］，將＞10%浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)強而完整的細(xì)胞膜染色（3+）定義為陽性，0及1+定義為陰性，＞10%的浸潤細(xì)胞呈現(xiàn)弱-中等強度、完整的細(xì)胞膜染色定義為2+，對于免疫組織化學(xué)染色結(jié)果為2+的病例進(jìn)一步行熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測，根據(jù)HER2基因有無擴增分別納入HER2陽性和陰性組。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn和黏蛋白標(biāo)志物MUC2陽性均為細(xì)胞質(zhì)著色，著色細(xì)胞≥10%為陽性。

1.2.2 分子分型及組織學(xué)分級

乳腺癌分子分型根據(jù)2015年St.Gallen國際乳腺癌會議共識［9］，采用免疫組織化學(xué)替代分型，分為Luminal A型：ER陽性，PR≥20%且Ki-67增殖指數(shù)＜20%，HER2陰性；Luminal B型：分2種情況，一種為HER2陰性，ER陽性，PR表達(dá)＜20%或Ki-67增殖指數(shù)≥20%，另一種為HER2陽性，ER陽性，PR及Ki-67增殖指數(shù)任何表達(dá)水平；HER2過表達(dá)型：ER及PR陰性，HER2陽性；三陰性型：ER、PR及HER2均為陰性。組織學(xué)分級按照Nottingham分級系統(tǒng)［10］，根據(jù)腺管形成比例、細(xì)胞核的多形性、核分裂象計數(shù)3項得分之和分為G1～G3級。

1.2.3 MUMPC的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

MUMPC的診斷需同時符合：①腫瘤細(xì)胞排列呈微乳頭狀、假腺管狀、實性細(xì)胞團狀；② 黏液填充在腫瘤細(xì)胞周圍的收縮間隙內(nèi)；③腫瘤細(xì)胞成分占腫瘤體積≥10%，黏液成分占腫瘤體積的30%～90%；④ EMA呈“極性倒轉(zhuǎn)”的周邊陽性染色模式。

1.3 隨訪

采用門診、電話、住院等方式進(jìn)行隨訪，了解患者生存情況及腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。隨訪自手術(shù)之日起至患者因腫瘤死亡或末次隨訪結(jié)束。隨訪時間截至2018年12月?？偵妫╫verall survival，OS）是指手術(shù)之日開始至患者死亡的時間；無病生存（disease-free survival，DFS）是指手術(shù)之日開始至疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或由疾病進(jìn)展導(dǎo)致患者死亡的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或精確概率檢驗。應(yīng)用Kaplan-Meier法計算生存率并繪制生存曲線，采用log-rank檢驗及COX回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MUMPC的組織學(xué)形態(tài)

腫瘤含有大量的細(xì)胞外黏液（黏液含量為35%～90%），腫瘤細(xì)胞呈無血管軸心的微乳頭狀、小管腔樣或花環(huán)樣漂浮于黏液湖中（圖1A），腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)豐富，立方或柱狀，呈靴釘狀排列，也可見腫瘤細(xì)胞簇位于充滿黏液的收縮腔隙樣間質(zhì)中。腫瘤細(xì)胞核多為中-高級別（圖1B）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中微乳頭狀癌細(xì)胞巢周圍的黏液量趨于減少或完全丟失，發(fā)生IMPC樣轉(zhuǎn)化。EMA呈“極性倒轉(zhuǎn)”的周邊陽性染色模式（圖1C）。34例ER（+），32例PR（+），5例HER2（3+），10例Ki-67增殖指數(shù)≥14%，Syn陽性16例，MUC2陽性23例。

圖1 MUMPC的組織學(xué)形態(tài)及免疫組織化學(xué)Fig.1 Histological morphology and immunohistochemistry of MUMPC

2.2 MUMPC患者的臨床病理學(xué)特征

40例患者均為女性，年齡30～80歲，中位年齡56歲，平均腫瘤大小為1.9 cm（1.0～4.5 cm），6例患者有乳腺癌或其他惡性腫瘤家族史。絕經(jīng)前6例，絕經(jīng)后34例。29例有經(jīng)期乳房脹痛史。32例B超及鉬靶乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分級4～6級。30例行保留乳房術(shù)，10例行改良根治術(shù)。12例術(shù)后病理學(xué)檢查證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，15例脈管內(nèi)見癌栓。腫瘤細(xì)胞核級別1級9例，2級27例，3級4例。腫瘤臨床TNM分期Ⅰ～Ⅱ期25例，Ⅲ～Ⅳ期15例。分子分型以Luminal A型為主，共24例，Luminal B型10例，HER2過表達(dá)型3例，三陰性型3例。23例輔以術(shù)后化療，化療方案以紫杉類藥物及卡鉑為主。32例行內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前患者口服他莫昔芬、托瑞米芬，絕經(jīng)后患者口服芳香化酶抑制劑。4例接受曲妥珠單抗靶向治療。10例患者輔以放療。14例發(fā)生疾病進(jìn)展，以同側(cè)胸壁、同側(cè)腋下和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。

2.3 統(tǒng)計結(jié)果

40例患者均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時間為8.0～89.0個月，中位隨訪時間為60.0個月。1、3和5年DFS率為100%、87%和62%，OS率為100%、95%和85%。

單因素分析結(jié)果顯示，臨床TNM分期、腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記、分子分型、Ki-67增殖指數(shù)是影響MUMPC患者預(yù)后的相關(guān)因素（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，臨床TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響MUMPC患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05，表1～2）。

表1 40例乳腺MUMPC患者組內(nèi)生存分析比較（單因素分析）Tab.1 Analysis and comparison of intra-group survival of 40 breast MUMPC patients (univariate analysis)

續(xù)表1

表2 40例乳腺MUMPC患者組內(nèi)生存分析比較（多因素分析）Tab.2 Analysis and comparison of intra-group survival of 40 breast MUMPC patients (multivariate analysis)

3 討 論

PMBC發(fā)病率較低，占乳腺浸潤性癌的1%～4%，好發(fā)于老年女性，中位發(fā)病年齡為60歲［11］，在PMBC中發(fā)現(xiàn)有些病例黏液湖中漂浮的細(xì)胞呈微乳頭狀，少部分病例甚至可以完全或絕大部分為微乳頭狀結(jié)構(gòu)，對于該類病變應(yīng)該歸為IMPC還是PMBC，目前尚無定論。

在組織學(xué)形態(tài)方面，MUMPC的腫瘤細(xì)胞排列方式與IMPC相似，腫瘤細(xì)胞排列呈假乳頭狀或假腺管狀，EMA腫瘤細(xì)胞呈外緣陽性表現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞核級多為中-高級別，不同之處在于MUMPC腫瘤細(xì)胞漂浮在大量黏液中。MUMPC與PMBC相似之處在于腫瘤細(xì)胞漂浮在大量黏液中，不同之處在于PMBC缺乏微乳頭狀結(jié)構(gòu)，且PMBC腫瘤細(xì)胞核多為低級別［12］。

在分子分型方面，PMBC大多數(shù)屬于Luminal A型，IMPC多屬于Luminal B型，但是MUMPC的免疫表型及分子分型報道很少，有學(xué)者認(rèn)為MUMPC的免疫表型與PMBC相似，大多數(shù)為Luminal A型，但也有研究發(fā)現(xiàn)，MUMPC存在HER2高表達(dá)［13］。本研究的40例MUMPC分子分型以Luminal A型為主，共24例，Luminal B型10例，HER2高表達(dá)型3例，三陰性型3例，與相關(guān)報道類似。

在分子遺傳學(xué)方面，Pareja等［14］對5例MUMPC患者的DNA進(jìn)行全外顯子組測序，發(fā)現(xiàn)3例基因改變模式類似于PMBC，缺少PIK3CA突變、1q的擴增和16q的缺失，2例與IMPC相似，存在16q的缺失，因此認(rèn)為MUMPC可能不具有致病性或高度復(fù)發(fā)性的基因改變，MUMPC不能作為一個組織學(xué)亞型。

MUMPC顯示出較PMBC更高的轉(zhuǎn)移傾向，有文獻(xiàn)報道，PMBC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2%～14%，淋巴管侵襲率為6%，而MUMPC的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%～43%，淋巴管侵襲率為60%［15］。有研究發(fā)現(xiàn)，與PMBC相比，MUMPC的Ki-67增殖指數(shù)較高，并趨向于較高的組織學(xué)級別，這也進(jìn)一步說明其增殖能力較PMBC更強［16］。近期有臨床研究發(fā)現(xiàn)，MUMPC具有侵襲性，其OS率和DFS率介于PMBC和IMPC之間［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30%（12/40），脈管侵犯率為37.5%（15/40），MUMPC患者5年DFS率和OS率分別62%和85%，介于PMBC和IMPC之間，與相關(guān)報道相符。

Liu等［18］在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MUMPC病例中發(fā)現(xiàn)，其微乳頭狀癌細(xì)胞巢周圍的黏液量趨于減少或完全丟失，并可發(fā)生IMPC樣轉(zhuǎn)移。因而研究者認(rèn)為黏液在MUMPC中仍扮演阻止腫瘤轉(zhuǎn)移的角色，并提出MUMPC中黏液減少并向IMPC轉(zhuǎn)化可能是導(dǎo)致患者晚期復(fù)發(fā)和生存率降低的主要原因，并進(jìn)一步推測MUMPC與IMPC可能源于同一腫瘤譜系。本研究12例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，10例轉(zhuǎn)移灶黏液減少甚至消失，僅剩下微乳頭狀腫瘤細(xì)胞成分。

MUMPC臨床較為少見，國內(nèi)外相關(guān)臨床研究多為分析其病理學(xué)特征，但對其預(yù)后影響的相關(guān)報道少見。Shet等［19］對MUMPC的預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，黏液癌的組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、有無IMPC樣局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響OS和DFS的因素。Ranade等［20］和藺會云等［3］研究發(fā)現(xiàn)，高級別細(xì)胞核級、高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是重要的預(yù)后影響因素。趙穎等［21］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤T分期、N分期、組織學(xué)分類是影響DFS的因素。Xu等［22］研究發(fā)現(xiàn)，1～2核級的情況下，無論微乳頭狀結(jié)構(gòu)占比多少，都不影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)和預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤臨床TNM分期、腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、高級別腫瘤細(xì)胞核級、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志、分子分型、Ki-67增殖指數(shù)是影響MUMPC患者預(yù)后的相關(guān)因素。腫瘤臨床TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高級別腫瘤細(xì)胞核級是影響MUMPC患者預(yù)后的獨立危險因素。MUMPC的生物學(xué)行為介于IPMC與PMBC之間。

由于MUMPC病例數(shù)少，且多數(shù)隱藏在PMBC之中，臨床及病理科醫(yī)師對該類型的乳腺癌認(rèn)識還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。雖然當(dāng)前仍缺乏有關(guān)檢測MUMPC可靠的確證性試驗，但高Ki-67增殖指數(shù)、微乳頭狀結(jié)構(gòu)、核多形性、靴釘樣細(xì)胞、砂粒體和黏液腫瘤附近出現(xiàn)高級別的導(dǎo)管內(nèi)原位微乳頭狀癌將增加診斷MUMPC的可能性［23］。MUMPC在生物學(xué)行為上表現(xiàn)出的侵襲性值得關(guān)注。在MUMPC的治療方面，有學(xué)者提出，對于年輕、高級別細(xì)胞核級、高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及高Ki-67增殖指數(shù)的患者應(yīng)給予系統(tǒng)治療［24］，對于MUMPC形態(tài)學(xué)及生物學(xué)異質(zhì)性的認(rèn)識有助于我們更準(zhǔn)確地對腫瘤進(jìn)行分類和提出更好的個體化治療方案。