河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科，河北 石家莊 050011

甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）作為一種特異性的腫瘤標(biāo)志物，廣泛用于肝細(xì)胞癌和卵黃囊瘤的診斷［1］。近年來(lái)的研究表明，其他腫瘤（如胃癌、結(jié)直腸癌、肺癌和卵巢癌等）也可以導(dǎo)致AFP的升高，其中最常見(jiàn)的是胃癌［2-4］。AFP陽(yáng)性胃癌是一種臨床上比較罕見(jiàn)的胃惡性腫瘤，與普通胃癌相比具有高侵襲性、易早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著升高，同時(shí)預(yù)后較差等特點(diǎn)［5-6］。近年來(lái)AFP陽(yáng)性胃癌的治療也逐漸被重視，然而關(guān)于AFP陽(yáng)性胃癌的臨床病理學(xué)特征及影響預(yù)后因素的研究少見(jiàn)。本研究旨在比較血清AFP陽(yáng)性與陰性胃癌患者之間的臨床病理學(xué)特征及預(yù)后的差異，并探討影響血清AFP陽(yáng)性胃癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科2012年1月1日—2015年1月1日行根治性手術(shù)治療的2386例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡咬檢病理學(xué)檢查確診為腺癌；② 術(shù)前采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清AFP值；③能夠耐受胃大部或全胃切除的手術(shù)治療；④ 可獲得完整的臨床病理學(xué)資料；⑤ 術(shù)前未接受過(guò)新輔助化療及任何抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多灶性胃癌和殘胃癌；② 同時(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肉眼或鏡下切緣癌細(xì)胞殘留（R1/R2切除）；④ 患有原發(fā)性肝癌、活動(dòng)性肝炎及胚胎性腫瘤等有可能導(dǎo)致血清AFP陽(yáng)性的疾病。

1.2 方法

1.2.1 血清AFP測(cè)定方法

采用CobasE601型化學(xué)發(fā)光分析儀［羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司］以及配套試劑盒，按儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行測(cè)定。測(cè)定原理為利用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)（雙抗體夾心模式，即標(biāo)本中的AFP抗原與固相中的單克隆AFP抗體結(jié)合，再與液相中以吖啶酯標(biāo)記的多克隆AFP抗體結(jié)合）。血清AFP＞20 ng/mL定義為AFP陽(yáng)性胃癌；血清AFP≤20 ng/mL則定義為AFP陰性胃癌。

1.2.2 治療方法

全組患者均接受胃癌根治術(shù)且均為R0切除，術(shù)后輔助治療按TNM分期進(jìn)行篩選，其中T1期高?；颊呒癟2期以上患者進(jìn)行以5-FU類為主的輔助化療，化療方案包括：XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）、SOX（奧沙利鉑+替吉奧）、單藥替吉奧或單藥卡培他濱。

1.2.3 臨床病理學(xué)特征

收集患者的性別、年齡、術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、CA72-4、Borrmann分型等，以及患者術(shù)后病理學(xué)特征，包括腫瘤大小、病灶位置、腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、Lauren分型、pTNM分期情況及Ki-67標(biāo)記指數(shù)等。

1.2.4 肝轉(zhuǎn)移定義［7］

同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：胃癌術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：術(shù)后6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。本研究中出現(xiàn)的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移均為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，且所有患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)均進(jìn)行肝臟MRI掃描，B超引導(dǎo)下穿刺活檢病理學(xué)檢查證實(shí)為胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.3 隨訪

所有患者治療后均給予隨訪，隨訪時(shí)間截至2020年1月1日。隨訪主要通過(guò)電話、門診復(fù)查、住院檢查等方式進(jìn)行。醫(yī)院檢查包括全腹與胸部CT、胃鏡及腫瘤標(biāo)志物檢查等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，單因素生存分析采用log-rank檢驗(yàn)，多因素生存分析采用COX回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AFP陽(yáng)性與陰性胃癌患者臨床病理學(xué)特征及5年總生存率（overall survival，OS）、無(wú)病生存率（disease-free survival，DFS）的比較

按照入組標(biāo)準(zhǔn)共納入2386例胃癌患者，其中AFP陽(yáng)性者245例（AFP≥20 ng/mL，10.27%），其余2141例術(shù)前血清A FP均為陰性（AFP＜20 ng/mL，89.73%）。兩組之間的Borrmann分型、同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率、異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、Ki-67陽(yáng)性率、Lauren分型差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組之間的其他臨床病理學(xué)特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。2386例胃癌患者中共有2273例（95.26%）獲得完整隨訪資料，其中血清AFP陽(yáng)性者240例（10.56%），血清AFP陰性者2033例（89.44%）。全組患者中位隨訪71（18～92）個(gè)月，5年OS和DFS分別為49.32%和44.61%，其中AFP陽(yáng)性胃癌患者5年OS和DFS分別為37.50%和34.17%，而AFP陰性者5年OS和DFS分別為50.90%和45.84%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001，圖1A、B）。將AFP陽(yáng)性組按照AFP的升高水平不同分為三個(gè)亞組：AFP 20～500 ng/mL組113例（47.08%），AFP 501～1210 n g/m L 組93 例（38.75%），A F P＞1210 ng/mL組34例（14.17%），其5年OS分別為50.44%、36.56%和11.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，圖2A）；5年DFS分別為44.25%、31.18%和8.82%，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，圖2B）。AFP陽(yáng)性組按照術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果的不同分為肝樣腺癌組（21例）和非肝樣腺癌組（219例），非肝樣腺癌組5年OS和DFS明顯優(yōu)于肝樣腺癌組（0.00%vs43.38%，0.00%vs37.44%，P均＜0.001，圖2C、D）。

表1 血清AFP陽(yáng)性與陰性組患者臨床病理學(xué)特征比較Tab.1 Comparison of clinicopathologic characteristics of patients with positive and negative serum AFP

續(xù)表1

圖1 血清AFP陽(yáng)性組與陰性組生存曲線比較Fig.1 Comparison of survival curves of serum AFP positive and negative group

圖2 血清AFP陽(yáng)性組生存曲線Fig.2 Survival curve of serum AFP positive group

2.2 影響血清AFP陽(yáng)性胃癌患者的預(yù)后因素分析

單因素分析顯示，術(shù)前血清AFP水平、年齡、病灶部位、腫瘤直徑、組織學(xué)類型、Borrmann分型、腫瘤浸潤(rùn)深度pT分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN分期、腫瘤pTNM分期、Lauren分型、脈管瘤栓有無(wú)、Ki-67陽(yáng)性率、術(shù)后是否化療、術(shù)后有無(wú)肝轉(zhuǎn)移是影響血清AFP陽(yáng)性胃癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05，表2）。COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析顯示，血清AFP表達(dá)水平（P=0.001）、腫瘤組織學(xué)類型（P=0.002）、腫瘤浸潤(rùn)深度pT分期（P=0.006）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN分期（P=0.014）、腫瘤pTNM分期（P=0.001）、脈管瘤栓有無(wú)（P=0.024）和術(shù)后有無(wú)肝轉(zhuǎn)移（P=0.008）是影響血清AFP陽(yáng)性胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后輔助化療（P=0.031）是患者預(yù)后的保護(hù)性因素（表3）。

表2 影響240例血清AFP陽(yáng)性胃癌患者預(yù)后的單因素分析Tab.2 Single factor affecting the prognosis of 240 patients with serum AFP positive gastric cancer

續(xù)表2

表3 影響240例血清AFP陽(yáng)性胃癌患者預(yù)后的COX回歸多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of COX regression affecting the prognosis of 240 patients with serum AFP positive gastric cancer

3 討 論

AFP陽(yáng)性胃癌由Bourreille等［8］在1970年首先報(bào)道，AFP陽(yáng)性胃癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)為1.3%～15.0%，而在中國(guó)發(fā)病率較低，僅為2.3%～4.6%［9-11］。目前，血清AFP陽(yáng)性胃癌都僅為描述性的定義，尚無(wú)統(tǒng)一確切的定義。有研究根據(jù)腫瘤組織的AFP免疫組織化學(xué)陽(yáng)性率將其定義為AFP陽(yáng)性胃癌［12］，也有研究定義為血清中AFP＞20 ng/mL［5，11］。本研究中，AFP陽(yáng)性胃癌定義為術(shù)前血清中AFP的測(cè)定值＞20 ng/mL，全組2386例患者血清AFP陽(yáng)性者245例，血清AFP陽(yáng)性胃癌占同期胃癌的10.26%，與中國(guó)學(xué)者溫世軍等［13］和王雅坤等［14］等的研究結(jié)果一致。

血清AFP陽(yáng)性胃癌除表達(dá)AFP之外，侵襲性強(qiáng)、早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移、疾病進(jìn)展迅速也是其重要的臨床特征。國(guó)外學(xué)者Kono等［9］研究發(fā)現(xiàn)，AFP陽(yáng)性胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腫瘤浸潤(rùn)深度、臨床TNM分期和肝轉(zhuǎn)移率均高于AFP陰性組。中國(guó)學(xué)者Liu等［6］對(duì)104例AFP陽(yáng)性胃癌患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果顯示，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為60.6%，其中同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為6.7%，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為57.7%，手術(shù)距離發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為7.4個(gè)月，明顯低于普通胃腺癌的20.6個(gè)月。本研究中，AFP陽(yáng)性胃癌患者同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為11.02%，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為32.24%，均高于AFP陰性胃癌患者。同時(shí)還有研究報(bào)道，AFP陽(yáng)性胃癌患者大體病理學(xué)分型多為Borrmann Ⅲ型胃癌，瘤體表面破潰出血，Lauren分型多為腸型，還可以在T分期很早時(shí)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移［15-19］。本研究通過(guò)對(duì)AFP陽(yáng)性與陰性胃癌患者的臨床病理學(xué)特征進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者在發(fā)病年齡、同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率、異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率、Borrmann分型、Lauren分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓方面均存在差異。AFP陽(yáng)性胃癌表現(xiàn)出的高侵襲性、易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移，可能與患者體內(nèi)c-Met基因高表達(dá)有關(guān)。有研究表明，c-Met基因的擴(kuò)增與腫瘤的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，而且Met蛋白更傾向于在侵襲漿膜或發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期患者腫瘤組織中表達(dá)，AFP陽(yáng)性胃癌比陰性胃癌有更高的Met蛋白陽(yáng)性表達(dá)率［20］。還有相關(guān)研究證實(shí)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2（vascular endothelial growth factor receptor-2，VEGFR-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2）和MMP-9的表達(dá)也在AFP陽(yáng)性胃癌的血管生成及侵襲轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮作用［21］。

由于AFP陽(yáng)性胃癌表現(xiàn)出的高侵襲性，導(dǎo)致疾病進(jìn)展迅速，容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有部分患者在確診時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。即使進(jìn)行根治性手術(shù)切除的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率也同樣比普通胃腺癌高。有關(guān)AFP陽(yáng)性胃癌患者的5年生存率的報(bào)道不盡相同，中國(guó)學(xué)者溫世軍等［13］分析總結(jié)了512例AFP陽(yáng)性胃癌患者，其中位總生存期為30個(gè)月，5年生存率為20.8%，王雅坤等［14］分析了70例AFP陽(yáng)性晚期胃癌患者，總體中位總生存期為12.8個(gè)月，單純化療組生存時(shí)間明顯差于聯(lián)合治療組。本研究中AFP陽(yáng)性胃癌患者5年OS和DFS分別為37.50%和34.17%，明顯差于AFP陰性組；同時(shí)我們將AFP陽(yáng)性胃癌患者血清中AFP水平分為3個(gè)亞組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨著血清中AFP水平的升高，患者預(yù)后也隨之下降，表明AFP的升高水平與患者的預(yù)后有關(guān)，這與Lin等［5］的報(bào)道一致。我們又根據(jù)240例AFP陽(yáng)性胃癌患者的術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果分為兩個(gè)亞組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為肝樣腺癌類型的5年OS和DFS較AFP陽(yáng)性非肝樣腺癌明顯下降，這可能與胃肝樣腺癌產(chǎn)生α1抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，AAT）和（或）α1抗胰凝乳蛋白酶（α1-antichymotrypsin，ACT）有關(guān)，AAT和ACT具有免疫抑制和蛋白酶抑制活性，可提高腫瘤的侵襲性［22-24］。既往Liu等［25］對(duì)111例血清AFP陽(yáng)性胃癌的研究發(fā)現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移和病理學(xué)分期是影響血清AFP陽(yáng)性胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素，并指出相同病理學(xué)分期AFP陽(yáng)性組預(yù)后更差。Chun等［26］的研究也顯示，腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響AFP陽(yáng)性胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Adachi等［27］對(duì)270例AFP陽(yáng)性胃癌患者的預(yù)后進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，TNM分期和是否手術(shù)為其獨(dú)立預(yù)后因素。本研究結(jié)果顯示，血清AFP水平、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤浸潤(rùn)深度pT分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN分期、腫瘤pTNM分期、脈管瘤栓有無(wú)和術(shù)后有無(wú)肝轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后輔助化療是患者預(yù)后的保護(hù)性因素。

綜上所述，AFP陽(yáng)性胃癌作為胃癌的一種特殊類型，其發(fā)生率較低，但腫瘤惡性程度及侵襲性較高，預(yù)后差，治療上尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案。早期發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行根治性手術(shù)切除，術(shù)后進(jìn)行輔助化療，是目前唯一有效的治療手段。同時(shí)AFP陽(yáng)性胃癌患者術(shù)前即使沒(méi)有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，術(shù)后1年內(nèi)也可能發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)該對(duì)此類患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AFP變化情況，并進(jìn)行密切觀察和長(zhǎng)期隨訪。