袁金英,李洪艷,孫辰瑩,李海鳳

(1.河北省唐山市玉田縣中醫(yī)醫(yī)院,河北 唐山 064199;2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院,河北 唐山 063000;3.河北省唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,河北 唐山 064000)

緩慢性心律失常是由心臟沖動起源部位、沖動的傳導(dǎo)、心搏的頻率及節(jié)律中一種或多種出現(xiàn)異常導(dǎo)致心率低于60次/min的心血管常見病,表現(xiàn)為心悸、黑蒙、頭暈等,甚者出現(xiàn)猝死[1]。西藥治療該病遠期療效不佳、禁忌證及不良反應(yīng)較多,最終只能安裝起搏器治療[2]。近年來許多中醫(yī)學(xué)者研究各種類型的緩慢性心律失常,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢明顯。本研究應(yīng)用劉玉潔教授經(jīng)驗方律升心康方治療心陽虛型緩慢性心律失常,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月玉田縣中醫(yī)醫(yī)院門診和病房收治的緩慢性心律失?；颊?60例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組80例。對照組男39例,女41例;年齡25～70歲,平均(53.59±9.39)歲;病程中位數(shù)為23(6,34)個月。觀察組男36例,女44例;年齡32～70歲,平均(53.93±9.87)歲;病程中位數(shù)為25(8,32)個月。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》中關(guān)于緩慢性心律失常(包括竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征)的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[3]。①竇性心動過緩:患者為竇性心律并且心率低于60/min;常伴有竇性心律不齊,即長、短PP間期之差超過0.12 s。②竇性停搏:在較正常PP間期顯著延長的間期內(nèi)無P波發(fā)生,或者P波與QRS波群均不出現(xiàn),延長的PP間期與正常的竇性PP間期之間沒有倍數(shù)關(guān)系。較長時間的竇性停搏后,可以見到下位潛在的起搏點發(fā)出的單個逸搏或者逸搏性心律,有時也可無逸搏的發(fā)生直至竇房結(jié)的沖動自行恢復(fù)。③房室傳導(dǎo)阻滯:第一度房室傳導(dǎo)阻滯的PR間期超過0.20 s。第二度Ⅰ型的房室傳導(dǎo)阻滯即文氏阻滯的PR間期呈進行性延長、相鄰的RR間期呈進行性縮短,甚至一個P波受阻不能向下傳導(dǎo)至心室,包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常的竇性RR間期的兩倍,最常見的房室傳導(dǎo)比率為3∶2或5∶4;第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的PR間期恒定正常或延長,部分于P波后無QRS波群。第三度房室傳導(dǎo)阻滯即完全性房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為心房與心室的活動各自獨立,心房率快于心室率,心房的沖動來自竇房結(jié)或心房的異位起搏點,心室的起搏點位于其阻滯部位的稍下方,心室率的節(jié)律、頻率及QRS波群的形態(tài)決定于心室起搏點的位置。④病態(tài)竇房結(jié)綜合征:持續(xù)且顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯;房室交界區(qū)逸搏心律、逸搏奪獲二聯(lián)律;二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、未經(jīng)過藥物治療的房顫、心室率緩慢;伴隨房性的快速心律失常與緩慢的竇性心律形成的慢-快綜合征。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中心悸的診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本院心內(nèi)科心陽虛型緩慢性心律失常的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。主癥:心悸,胸悶;次癥:面色白,納呆腹脹,氣短自汗,體倦懶言,頭暈?zāi)垦?形寒肢冷;舌脈:舌淡白或紫暗,脈沉細、遲、緩或沉微欲絕。具有1項主癥、2項次癥和舌脈相符者即能診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);心電圖、血清學(xué)指標(biāo)、癥狀采集等資料完整;年齡18～70歲;簽署知情同意書并有良好的依從性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝腎功能障礙、心功能不全者;有嚴(yán)重感染、甲狀腺功能異常等其他疾病引發(fā)的緩慢性心律失常者;妊娠期或哺乳期女性;對本研究所用藥物過敏或有相關(guān)藥物禁忌證者;有起搏器治療史者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療依從性差并影響結(jié)果評定者;治療中要求退出研究者;治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),不能繼續(xù)完成研究者;失訪者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予心寶丸治療。心寶丸(廣東心寶藥業(yè)科技有限公司,國藥準(zhǔn)字Z44021843)口服,每次300 mg,每日3次。治療3個月。

2.2 觀察組 給予律升心康方治療。律升心康方組成:黃芪、丹參各30 g,桂枝、龍眼肉、知母各10 g,炙甘草15 g,黨參片18 g,山萸肉20 g,柴胡、桔梗、升麻各6 g。胸痛者,加延胡索15 g;畏寒甚者,加細辛3 g,蜜麻黃、炮附片各6 g;心悸甚自汗多者,改黃芪為40 g,加麥冬15 g,五味子6 g;情緒易激動者,加黃芩片10 g,合歡皮30 g;胃脘脹滿者,加焦山楂、炒麥芽、紫蘇梗各10 g。每日1劑,水煎取汁200 m L,早、晚各服100 m L。治療3個月。

3 療效觀察

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)證候療效:參考《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》中關(guān)于緩慢性心律失常的中醫(yī)證候積分評定標(biāo)準(zhǔn)[3]制定,采用證候計量評分分級表對患者治療前后的各種癥狀進行療效評價。顯效:治療后已無癥狀,證候積分等于0,或證候積分下降＞70%;有效:治療后,50%≤證候積分下降≤70%;無效:治療后證候積分下降＜50%;加重:治療后證候積分高于治療前。②心電圖療效。顯效:心率≥60次/min;有效:心率比治療前提高20%以上;無效:心率無改善;加重:心率比治療前降低20%以上?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))表示,采用秩和檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組心陽虛型緩慢性心律失常患者治療前后中醫(yī)證候積分比較[分,中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))]

(2)24 h心電圖指標(biāo)比較 治療前,兩組患者24 h總心率、平均心率、最慢心率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者上述指標(biāo)高于治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組心陽虛型緩慢性心律失常患者治療前后24 h心電圖指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組心陽虛型緩慢性心律失?；颊咧委熐昂?4 h心電圖指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 24 h總心率(次)平均心率(次/min)最慢心率(次/min)觀察組 80 治療前 74033±2006 51.93±4.98 39.53±4.38治療后 88542±232△▲ 58.93±2.81△▲ 50.90±4.53△▲對照組 80 治療前 74007±2071 52.01±5.90 40.03±4.55治療后 85642±3447△ 56.21±4.2△ 46.71±4.43△

(3)中醫(yī)證候療效比較 觀察組中醫(yī)證候療效總有效率為97.50%(75/80),高于對照組的81.25%(65/80),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組心陽虛型緩慢性心律失?；颊咧嗅t(yī)證候療效比較[例(%)]

(4)心電圖療效比較 觀察組心電圖療效總有效率為97.50%(75/80),高于對照組的70.00%(56/80),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組心陽虛型緩慢性心律失?；颊咝碾妶D療效比較[例(%)]

4 討論

緩慢性心律失常多因心臟自律性和傳導(dǎo)性下降所致,以心率減慢為特征,常感心悸、胸悶、頭暈等,重者可能昏厥甚至猝死。西醫(yī)以阿托品、山莨菪堿、異丙腎上腺素等治療,但長期大量應(yīng)用會增加心肌耗氧量甚至誘發(fā)其他心律失常;起搏器治療雖最有效,但價高且有創(chuàng),難以廣泛應(yīng)用[5]。中醫(yī)藥治療該病以不良反應(yīng)小、價格低且無創(chuàng)等優(yōu)點倍受人們青睞[6]。

緩慢性心律失常歸于中醫(yī)“心悸”“怔忡”等范疇。該病發(fā)生有氣虛、陽虛的病理基礎(chǔ)。張仲景針對“脈結(jié)代,心動悸”,擬用炙甘草湯治之。近代張錫純深入研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“大氣入于臟腑者”則“不病而卒死矣”的論述,提出“大氣下陷證”,并創(chuàng)專方“升陷湯”治療“氣短不足以息,或努力呼吸,又似乎喘”等胸中大氣下陷之證。劉玉潔教授是華北理工大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,全國第5、6批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,飽讀前賢學(xué)術(shù)經(jīng)典,勤于臨床40余載,提出緩慢型心律失常的病機關(guān)鍵為大氣下陷、心陽不振,大氣匱乏下陷致帥血無力,心陽虛損不振致鼓動乏力,遂見心悸諸癥,治當(dāng)以升提大氣、溫振心陽為原則,創(chuàng)經(jīng)驗方律升心康方治之。該方由升陷湯合桂枝甘草湯化裁而成,升陷湯可升提胸中大氣,使氣充,能帥血暢流于脈中;桂枝甘草湯溫振心陽,使陽氣充足,心搏動力充沛。桂枝、甘草溫通心陽,疏通經(jīng)絡(luò),現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,桂枝甘草湯能雙向調(diào)節(jié)竇房結(jié)功能,抗心律失常[7];黃芪、黨參、山萸肉、龍眼肉益氣養(yǎng)心,藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),黃芪能強心、糾正心律失常、保護心肌功能[8];知母養(yǎng)陰以制補氣藥之燥,丹參中酚酸類成分有抗炎、抗氧化等藥理活性,對心腦血管疾病的治療效果尤為顯著[9];少陽之柴胡合陽明之升麻,能使下陷之氣分別自左、右升提;桔梗寬中理氣,載眾藥上達胸中。諸藥合用,能達心陽振、大氣復(fù)、心脈暢、心悸平之功。本研究結(jié)果表明,律升心康方能明顯改善心陽虛型緩慢性心律失?；颊叩亩喾N臨床不適癥狀,促進心臟自主神經(jīng)功能恢復(fù),提高心搏次數(shù)。

近年來中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常在藥物安全性、減輕癥狀、改善預(yù)后等方面,顯示出巨大潛力和優(yōu)勢,但也存在細胞離子通道作用機制研究少、中藥復(fù)方有效成分難確定、與新藥研究未能緊密結(jié)合等問題[10]。本研究也存在樣本量較小、客觀檢查不全面、療效評定指標(biāo)較少等問題,故后續(xù)研究應(yīng)在上述方面改進不足,以進一步深入探索該病機制與中醫(yī)藥治療方法。