趙竟男，何旺瑞

（江西省疾病預(yù)防控制中心，江西 南昌 330029）

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病，我國結(jié)核病年發(fā)病數(shù)100 萬，發(fā)病率78/10萬[1]，是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。為提高結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率,分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室診斷，新版《肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)[2]也強(qiáng)調(diào)了分子生物學(xué)結(jié)果對(duì)診斷的價(jià)值。為提高各級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力與水平,保證分子生物學(xué)檢測(cè)質(zhì)量，自2015 年至今，中國疾控中心結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室組織了五輪結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室分子診斷技術(shù)能力驗(yàn)證活動(dòng)。現(xiàn)將江西省參加五輪分子診斷技術(shù)能力驗(yàn)證活動(dòng)的情況分析如下。

1 材料與方法

1.1 受試實(shí)驗(yàn)室范圍 江西省所有開展結(jié)核病分子診斷檢測(cè)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室。

1.2 測(cè)試項(xiàng)目 能力驗(yàn)證工作主要針對(duì)結(jié)核病和耐藥結(jié)核病分子生物學(xué)診斷技術(shù)，包括線性探針、基因芯片、熔解曲線、多色半巢式實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增和恒溫?cái)U(kuò)增等方法。

1.3 測(cè)試樣本 測(cè)試樣品由國家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室提供,每套測(cè)試樣本含10 份人工痰樣本(經(jīng)過滅活處理)，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)一套測(cè)試樣本。測(cè)試樣品由國家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室航空運(yùn)輸?shù)浇魇〗Y(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室,江西省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室再分發(fā)到各設(shè)區(qū)市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室,由地市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室分發(fā)轄區(qū)內(nèi)開展分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的縣區(qū)級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室。

1.4 結(jié)果反饋及統(tǒng)計(jì)分析 省級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室將本省參加測(cè)試實(shí)驗(yàn)室的原始檢測(cè)結(jié)果和匯總結(jié)果于規(guī)定時(shí)間前報(bào)送國家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室。通過Excel 軟件對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 五輪能力驗(yàn)證總體情況 自2015 年起,江西省疾控中心組織全省各級(jí)相關(guān)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室共參加了5 輪結(jié)核病分子診斷能力驗(yàn)證,具備結(jié)核病分子診斷能力的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量逐年增加,其中參加第五輪測(cè)試的實(shí)驗(yàn)室最多，見表1。

2.2 五輪能力驗(yàn)證受試單位級(jí)別情況 江西省第1～5 輪結(jié)核病分子診斷能力驗(yàn)證參加單位級(jí)別情況，見表2。

2.3 五輪能力驗(yàn)證受試單位類型情況 江西省第1～5 輪結(jié)核病分子診斷能力驗(yàn)證參加單位類型有疾控中心、綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、院所合一及結(jié)防所，見表3。

2.4 五輪能力驗(yàn)證發(fā)生錯(cuò)誤分析

五輪能力驗(yàn)證，共有四家實(shí)驗(yàn)室未通過測(cè)試，見表4。

2.5 江西省第五輪結(jié)核病分子能力驗(yàn)證檢測(cè)項(xiàng)目分布情況 五輪能力驗(yàn)證，以第5 輪參加的單位及項(xiàng)目最多，見表5。

表1 江西省第1～5 輪結(jié)核病分子診斷能力驗(yàn)證總體情況

表2 江西省第1～5 輪結(jié)核病分子診斷能力驗(yàn)證參加單位級(jí)別

表3 江西省第1～5 輪結(jié)核病分子診斷能力驗(yàn)證參加單位類型

表4 江西省第1～5 輪結(jié)核病分子診斷能力驗(yàn)證錯(cuò)誤類型分析

表5 江西省第五輪結(jié)核病分子能力驗(yàn)證檢測(cè)項(xiàng)目分布情況

3 討論

結(jié)核病分子生物學(xué)檢測(cè)在提高結(jié)核病病原學(xué)陽性率上具有明顯的優(yōu)勢(shì),基因擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)作為高靈敏度、高特異性的檢測(cè)方法,更加需要完善的質(zhì)量保證體系來確保檢測(cè)的準(zhǔn)確性,其應(yīng)用對(duì)實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境條件、儀器設(shè)備、試劑、耗材、人員技術(shù)能力等方面的要求都非常嚴(yán)格[3]。操作過程是否規(guī)范,結(jié)果判讀是否準(zhǔn)確都將直接影響到檢測(cè)結(jié)果的可信度,而每一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果都是臨床診斷決策的直接證據(jù)來源,其可信度和等級(jí)的高低直接影響到臨床決策和病人的健康[4]。

綜合分析五輪結(jié)核病分子能力驗(yàn)證情況，參加能力驗(yàn)證的實(shí)驗(yàn)室來自省、市、縣各級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室,江西省結(jié)核病分子診斷能力及檢測(cè)質(zhì)控覆蓋率都保持在較高水平。從檢測(cè)能力上看，省級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力最佳；從參與能力驗(yàn)證的實(shí)驗(yàn)室分布上看，省、市、縣各級(jí)實(shí)驗(yàn)室數(shù)量逐漸增多；從參與單位類型來看，參加能力驗(yàn)證的疾控中心有所減少，綜合醫(yī)院有所增加，這說明在江西省落實(shí)“三位一體”結(jié)核病防治體系管理模式之后，結(jié)核病檢測(cè)已從疾控中心逐步轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。第三輪能力驗(yàn)證參加實(shí)驗(yàn)室數(shù)銳減和第四輪能力驗(yàn)證回報(bào)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室數(shù)量與申報(bào)參加數(shù)量相差較多均是由于經(jīng)費(fèi)有限，免費(fèi)試劑供應(yīng)不足導(dǎo)致。從檢測(cè)項(xiàng)目分布情況來看，主要集中在線性探針及Genexpert 兩種技術(shù)上。各級(jí)實(shí)驗(yàn)室還需根據(jù)各自實(shí)際情況選擇適宜的檢測(cè)方法,引進(jìn)更多種類的分子檢測(cè)技術(shù)以保證市場(chǎng)的良性競爭。部分綜合醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室根據(jù)臨床需要已開展了多種結(jié)核相關(guān)的分子生物學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目?；仡?～5 輪能力驗(yàn)證，只有一家實(shí)驗(yàn)室采用了兩種技術(shù)測(cè)試了質(zhì)控品。多數(shù)實(shí)驗(yàn)室只選擇一種檢測(cè)項(xiàng)目參加測(cè)試,這不能保證所有檢測(cè)項(xiàng)目的可靠性。這主要是由于分子生物學(xué)檢測(cè)試劑昂貴，由于利益的驅(qū)使,在試驗(yàn)成本和質(zhì)量控制的平衡上，容易傾向前者而忽視后者[3]。應(yīng)該在保證檢測(cè)質(zhì)量的前提下，再考慮節(jié)約成本。

影響實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性的因素很多，從醫(yī)生開具檢驗(yàn)申請(qǐng)單到結(jié)果報(bào)告,任何一個(gè)環(huán)節(jié)處理不當(dāng),都會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性[5]。通過對(duì)五輪能力驗(yàn)證發(fā)生的錯(cuò)誤進(jìn)行分析,地市級(jí)和縣區(qū)級(jí)實(shí)驗(yàn)室均發(fā)生過錯(cuò)誤,且分布在疾控中心、綜合醫(yī)院、院所合一多種類型的實(shí)驗(yàn)室。四例錯(cuò)誤中有兩例錯(cuò)誤為結(jié)果報(bào)送錯(cuò)誤, 線性探針及PCR 反向點(diǎn)雜交法都需要檢測(cè)人員通過雜交條帶,人為判斷結(jié)果,這就需要結(jié)果報(bào)告人員認(rèn)真仔細(xì)，且要理解檢測(cè)結(jié)果報(bào)送規(guī)則，如未檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌，則無需報(bào)告藥敏結(jié)果；“NTM”（非結(jié)核分枝桿菌） 與未檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群意義并不相同。同時(shí)，要加強(qiáng)報(bào)告審核制度，互相矛盾、異常的結(jié)果應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行復(fù)核[6]。有一家實(shí)驗(yàn)室未通過的原因?yàn)? 例標(biāo)本在檢測(cè)中儀器報(bào)錯(cuò),無法獲得檢測(cè)結(jié)果。提示檢測(cè)人員要定期校正和維護(hù)儀器，保證儀器性能良好，量值準(zhǔn)確可靠。有一家實(shí)驗(yàn)室因假陽性結(jié)果未通過測(cè)試,基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)具有極高的靈敏度和對(duì)原模板的指數(shù)擴(kuò)增特性，操作稍不留意，很容易交叉污染，導(dǎo)致假陽性[3]。

通過以上分析可以發(fā)現(xiàn),手工操作是影響質(zhì)量的關(guān)鍵因素。加強(qiáng)人員的培訓(xùn)[7]，在規(guī)范檢測(cè)人員的操作的同時(shí),也使檢測(cè)人員不只是機(jī)械化的操作實(shí)驗(yàn)，而是更深入的了解實(shí)驗(yàn)的原理、結(jié)果判讀及意義。只有真正做到檢驗(yàn)前、中、后各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制到位，才能更好地為臨床服務(wù)。

按照“結(jié)核病防治十三五規(guī)劃”要求，到2020年，所有地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，80%縣（市、區(qū)）具備結(jié)核病分子生物學(xué)診斷的能力[8]。在落實(shí)“三位一體”結(jié)核病防治體系管理模式之后，將有更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)結(jié)核病檢測(cè)工作。按照《結(jié)核病防治管理辦法》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在相應(yīng)級(jí)別臨床檢驗(yàn)中心和上級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)指導(dǎo)下， 開展質(zhì)量有保證的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查工作[9]。通過能力驗(yàn)證這種室間質(zhì)評(píng)活動(dòng),實(shí)驗(yàn)室很容易發(fā)現(xiàn)自己存在的問題和不足,為實(shí)驗(yàn)室解決實(shí)際工作中存在的問題提供線索[10]，各級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室應(yīng)堅(jiān)持參加能力驗(yàn)證活動(dòng)，提高自身的檢測(cè)能力，以更加務(wù)實(shí)和細(xì)致的工作保證檢驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，為臨床提供更加準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)，切實(shí)提高醫(yī)療以及檢驗(yàn)質(zhì)量。